Kognitiv atferdsterapi i behandlingen av depresjon og lav selvfølelse i tidlige psykosefaser

Studien, som ble utført i Oslo regionen i et samarbeid med NORMENT og TIPS Sør-Øst, inkluderte pasienter i en tidlig psykosefase for å undersøke effekten av kognitiv atferdsterapi på lav selvfølelse og depressive symptomer. I tillegg undersøkte vi effekten på andre symptomer som hallusinasjoner, vrangforestillinger og negative symptomer, samt effekten på det generelle funksjonsnivået.

I mange internasjonale retningslinjer er KAT anbefalt som et av behandlingstiltakene ved schizofreni og andre psykoselidelser (Dixon et al., 2010; National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance). I løpet av de siste årene har det imidlertid kommet metaanalyser og systematiske oversikter som har vist at effekten av KAT ved psykoselidelser i beste fall er minimal (Jauhar, Laws, & McKenna, 2019; Laws, Darlington, Kondel, McKenna, & Jauhar, 2018; Lynch, Laws, & McKenna, 2010).  Den mest anerkjente kilden for kunnskapsbasert behandling, Cochrane, konkluderer med at KAT ved psykoselidelser ikke er mer effektiv enn andre mindre sofistikerte metoder (Jones et al., 2018).

Pasienter i en tidlig psykosefase strever imidlertid ofte med sosial angst, depressive symptomer, lav selvfølelse og nedsatt funksjon.

De fleste av disse oversiktsstudiene har undersøkt effekten av KAT hos personer som har hatt psykosesymptomer i lang tid. Det er mye mindre kunnskap om effekten av KAT hos personer som er i tidlige faser av psykoselidelsen. Dette er godt beskrevet av Morrison i en artikkel fra 2009 hvor det fremheves at studier om effekten av KAT i tidlige psykosefaser er få,og de som er gjort er preget av dårlig metodologi (Morrison, 2009). Det er derfor viktig å undersøke effekten av KAT også i tidlige psykosefaser. Disse pasientene strever ikke nødvendigvis med de samme plagene som personer som har slitt med psykosesymptomer i mange år. Det er ofte ikke de positive psykosesymptomene (hallusinasjoner og vrangforestillinger) som er de største plagene for personer i tidlige psykosefaser. Medisiner virker som kjent ofte bra på positive psykosesymptomer. Pasienter i en tidlig psykosefase strever imidlertid ofte med sosial angst, depressive symptomer, lav selvfølelse og nedsatt funksjon.

Hva gjorde vi?

Vi inkluderte totalt 63 personer med en psykoselidelse i denne studien. Disse ble randomisert til å få enten KAT av godt trente terapeuter i metoden eller vanlig behandling i spesialisthelsetjenesten. De som ble inkludert i KAT armen fikk opptil 26 ukentlige timer med terapi. Personene i kontrollgruppen fikk vanlig oppfølging i spesialisthelsetjenesten.

Vi samlet inn demografiske data, gjennomførte diagnostiske intervjuer og en rekke symptommål før behandlingsstart, etter 8 og 16 uker i behandling, ved behandlingsslutt (26 uker) samt 15 måneder etter behandlingsstart.

Vi ønsket primært å ha fokus på effekten av depressive symptomer og selvfølelse. Flere studier har vist at dette er noe personer med tidlige psykoser er opptatt av og synes er plagsomt. Noen få tidligere studier har også funnet at affektive symptomer og lav selvfølelse kan bidra til å opprettholde psykosesymptomer. Vi ønsket også å undersøke effekten av KAT på psykosesymptomer (negative, desorganiserte, kognitive og positive symptomer) og funksjon.

Hvordan vi gjennomførte behandlingen kan leses i en artikkel av N. Sönmez et al. (2014), hvor terapiforløpet av de to første pasientene som ble inkludert i studien er beskrevet.

Hva fant vi?

Når det gjaldt depressive symptomer, målt med Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) og Beck Depression Index (BDI), fant vi ingen forskjeller mellom de som fikk KAT og de som fikk vanlig oppfølging. Det var heller ingen forskjeller mellom gruppene når det gjaldt å få bedre selvfølelse (Rosenbergs selvfølelsesskala). Vi fant dog at de som fikk KAT hadde en mer positiv utvikling i løpet av de 15 månedene vi fulgte pasientene når det gjaldt negative symptomer (apati og følelsesmatthet) og funksjon (målt med GAF).

Hvordan stemmer dette med hva andre har funnet?

Når vi planla denne studien var det i litteraturen et fokus på at KAT ikke nødvendigvis skulle ha et fokus på positive psykosesymptomer. KAT skulle ikke være et kvasi-antipsykotika. Det var andre symptomer, som medisiner ikke virket på i samme grad, som burde være i fokus for KAT behandlingen. Dette er veldig godt beskrevet allerede i 2006 av Birchwood og Trower (Birchwood & Trower, 2006). Det var også modeller for hvordan affektive symptomer og lav selvfølelse kunne bidra til å vedlikeholde de mer positive psykotiske symptomene som hallusinasjoner og vrangforestillinger. Effekten av et fokus på dette var derfor veldig viktig å undersøke videre.

Depressive symptomer

Det er veldig få studier som har hatt et særskilt fokus på depressive symptomer hos personer som samtidig strever med en psykoselidelse. Relativt nylig ble det gjort en systematisk gjennomgang av 17 studier som også hadde målt depressive symptomer hos pasientene. I denne var det bare seks av studiene som viste at KAT hadde effekt på depressive symptomer. Før vår egen studie hadde vi håpet, ut fra styrkeberegninger, å inkludere 100 personer i en tidlig psykosefase. Vi klarte 63. Resultater fra andre studier viser nå at hele 320 pasienter burde vært inkludert for å finne en statistisk forskjell mellom gruppene (Jackson et al., 2009). Dette betyr igjen at effekten av KAT i behandlingen av depressive symptomer ved ulike psykosetilstander er svært liten. Selv om det finnes et overveldende antall av studier som viser at KAT har effekt på depresjonslidelser alene, er det noe helt annet å behandle depresjonslidelser hos personer som også har en psykoselidelse.

Interessant i denne metaanalysen var også at KAT ikke hadde noen effekt på subjektiv livskvalitet.

Selvfølelse

Selvfølelse er et komplisert begrep. Her fant vi, i motsetning til noen andre studier, at KAT ikke var noe bedre enn vanlig behandling. Hadde vi hatt et sterkere fokus på selvfølelse i terapiene og hatt som inklusjon at personene som ble inkludert skulle slite med lav selvfølelse er det mulig at resultatet ville blitt annerledes. De andre små kliniske studiene som har undersøkt dette har hatt et mye mer spesifikt fokus på selvfølelse i terapiene og kun inkludert personer som sliter med lav selvfølelse (Gumley et al., 2006; Hall & Tarrier, 2003).

Funksjon

Negative symptomer og funksjon ved psykoselidelser er nært knyttet til hverandre. Det var også, ut fra terapeutenes erfaring i studien, ofte dette vi hadde fokus på. Mens vi holdt på med vår egen studie ble det da også publisert en spennende studie fra USA som undersøkte dette nærmere. Denne studien fant at KAT absolutt kunne ha en effekt på negative symptomer og funksjon (Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar, & Beck, 2012). Etter at studien vår var ferdig er det blitt publisert to metaanalyser som har undersøkt nærmere effekten av KAT på negative symptomer og funksjon. Velthort og medarbeidere fant at KAT i liten grad hadde en positiv effekt på negative symptomer (Velthorst et al., 2015). De inkluderte 30 studier med 2312 pasienter. De fant heller ingen forskjell i studier som hadde hatt et spesifikt fokus på negative symptomer kontra de studiene som ikke hadde hatt det. Laws og medarbeidere inkluderte 27 studier med 1579 pasienter og fant at KAT hadde en liten effekt på funksjon etter avsluttet behandling, men at denne effekten var forsvunnet ved oppfølgingsundersøkelsene (Laws et al., 2018). Interessant i denne metaanalysen var også at KAT ikke hadde noen effekt på subjektiv livskvalitet.

Avslutning

Psykoterapi ved alvorlige psykiske lidelser som schizofreni og andre lignende psykostiltander har alltid vært omdiskutert. Lite i psykoterapiens historie har vært så preget av en enten eller holdning. Tidvis har psykoterapien blitt sett på som et panacea for psykoselidelsene og tidvis har den blitt henvist til historiens skraphaug over behandlingsmetoder som ikke virker. Sannsynligvis ligger sannheten et sted imellom dette.

Referanser

Birchwood, M., & Trower, P. (2006). The future of cognitive-behavioural therapy for psychosis: not a quasi-neuroleptic. Br J Psychiatry, 188, 107-108. doi:10.1192/bjp.bp.105.014985

Dixon, L. B., Dickerson, F., Bellack, A. S., Bennett, M., Dickinson, D., Goldberg, R. W., . . . Kreyenbuhl, J. (2010). The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull, 36(1), 48-70. doi:10.1093/schbul/sbp115

Grant, P. M., Huh, G. A., Perivoliotis, D., Stolar, N. M., & Beck, A. T. (2012). Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 69(2), 121-127. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.129

Gumley, A., Karatzias, A., Power, K., Reilly, J., McNay, L., & O’Grady, M. (2006). Early intervention for relapse in schizophrenia: impact of cognitive behavioural therapy on negative beliefs about psychosis and self-esteem. Br J Clin Psychol, 45(Pt 2), 247-260. doi:10.1348/014466505X49925

Hall, P. L., & Tarrier, N. (2003). The cognitive-behavioural treatment of low self-esteem in psychotic patients: a pilot study. Behav Res Ther, 41(3), 317-332. doi:https://doi.org/10.1016/S0005-7967(02)00013-X

Jackson, C., Trower, P., Reid, I., Smith, J., Hall, M., Townend, M., . . . Birchwood, M. (2009). Improving psychological adjustment following a first episode of psychosis: a randomised controlled trial of cognitive therapy to reduce post psychotic trauma symptoms. Behav Res Ther, 47(6), 454-462. doi:10.1016/j.brat.2009.02.009

Jauhar, S., Laws, K. R., & McKenna, P. J. (2019). CBT for schizophrenia: a critical viewpoint. Psychol Med, 49(8), 1233-1236. doi:10.1017/s0033291718004166

Jones, C., Hacker, D., Xia, J., Meaden, A., Irving, C. B., Zhao, S., . . . Shi, C. (2018). Cognitive behavioural therapy plus standard care versus standard care for people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev, 12, Cd007964. doi:10.1002/14651858.CD007964.pub2

Laws, K. R., Darlington, N., Kondel, T. K., McKenna, P. J., & Jauhar, S. (2018). Cognitive Behavioural Therapy for schizophrenia – outcomes for functioning, distress and quality of life: a meta-analysis. BMC Psychol, 6(1), 32. doi:10.1186/s40359-018-0243-2

Lynch, D., Laws, K. R., & McKenna, P. J. (2010). Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychol Med, 40(1), 9-24. doi:10.1017/s003329170900590x

Morrison, A. P. (2009). Cognitive behaviour therapy for first episode psychosis: Good for nothing or fit for purpose? Psychosis, 1(2), 103-112. doi:10.1080/17522430903026393

National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance, in Psychosis and Schizophrenia in Adults: Treatment and Management: Updated Edition 2014. National Institute for Health and Care Excellence (UK

Sönmez, N., Hagen, R., Andreassen, O. A., Romm, K. L., Grande, M., Jensen, L. H., . . . Røssberg, J. I. (2014). Cognitive Behavior Therapy in First-Episode Psychosis With a Focus on Depression, Anxiety, and Self-Esteem. Cognitive and Behavioral Practice(21), 43-54.

Sönmez, N., Romm, K. L., Østefjells, T., Grande, M., Jensen, L. H., Hummelen, B., . . . Røssberg, J. I. (2020). Cognitive behavior therapy in early psychosis with a focus on depression and low self-esteem: A randomized controlled trial. Comprehensive Psychiatry, 97, 152157-152157. doi:10.1016/j.comppsych.2019.152157

Velthorst, E., Koeter, M., van der Gaag, M., Nieman, D. H., Fett, A. K., Smit, F., . . . de Haan, L. (2015). Adapted cognitive-behavioural therapy required for targeting negative symptoms in schizophrenia: meta-analysis and meta-regression. Psychol Med, 45(3), 453-465. doi:10.1017/s0033291714001147