Kognitiv atferdsterapi ved ADHD hos voksne

I psykisk helsevern for voksne vil oppgaver ved ADHD være kartlegging, diagnostisering og medikamentell behandling. Det kan også være viktig med andre tiltak, som behandling av komorbide lidelser, familiesamtaler, psykoedukasjon og bistand rettet mot arbeid og utdanning. Kognitiv atferdsterapi kan være en nyttig supplerende behandling, spesielt ved komplekse tilstander og funksjonsproblemer, og har vist lovende resultater i behandlingsstudier, vanligvis i kombinasjon med medikamentell behandling (Lopez et al., 2018; Mongia & Hechtman, 2012). I de nasjonale retningslinjene fremgår det at gevinsten av kognitiv atferdsterapi for ADHD hos voksne kan være betydelig for noen pasienter (Helsedirektoratet, 2018). Tilnærmingen er godt strukturert og rettet mot mestring av symptomer og av konkrete problemer i hverdagen. Det legges vekt både på atferd og kognisjon, da voksne med ADHD i høy grad også hemmes av dysfunksjonelle tankemønstre (Mitchell et al., 2013) og ofte har svekket selvfølelse (Cook et al., 2014).

Flere varianter av kognitiv atferdsterapi

Det er utviklet flere varianter av kognitiv atferdsterapi, med gode og detaljerte innføringsbøker for klinikere (Ramsay & Rostain, 2008; Safren et al., 2017; Solano 2011). Sverre Hoems En håndbok for voksne med ADHD kan gjerne anbefales for pasienten; likeså hans ferske ADHD og samliv. Behandlingen varierer vanligvis fra 8 til 12 timer, individuelt eller i gruppe, og tilpasses eventuelle tilleggslidelser, for eksempel depresjon eller rusmiddelproblemer. Den kan bestå av følgende elementer (der man prioriterer og tilrettelegger ut fra den enkelte pasients situasjon og behov):

Innledningsfasen

• Etablere terapeutisk allianse, gi en begrunnelse for bruk av en slik terapeutisk tilnærming og fremme positive forventninger.
• Utarbeide avgrensede, spesifikke og oppnåelige mål for behandlingen.
• Finne konkrete eksempler på problemområder (situasjon, tanker, følelser, handlinger).
• Finne konkrete eksempler på ressursområder (situasjon, tanker, følelser, handlinger).
• Undersøke tro på og motivasjon for endring (eventuelt bruk av motiverende intervju).
• Presentere bruk av dagsorden for samtalene og hjemmeoppgaver som metode.
• Utvikle kasusformulering (utviklingshistorie, integrert forståelse av problemene).
• Gi informasjon om ADHD, medikamenter etc.
• Diskutere hvilke problemløsningsstrategier pasienten tidligere har prøvd, og negative og positive erfaringer med disse.
• Kartlegge uhensiktsmessige kompensatoriske strategier, knyttet til prestasjonsangst og nederlagsfølelse, som det å unnvike eller utsette, fokusere på lette gjøremål (rydde pult) istedenfor viktigere oppgaver som krever konsentrasjon (pseudoeffektivitet), stadig ta på seg nye prosjekter før en har sluttført pågående eller passiv resignasjon.
• Presentere relevante ferdigheter, som atferdsaktivering; «time-management»; problemløsning; fokusering på oppgaver og delmål; registrering og diskusjon av negative, selvkritiske og pessimistiske tanker (ABCD-analyse); mentale strategier for å flytte oppmerksomheten vekk fra påtrengende og hemmende grubling og bekymring.

Behandlingsfasen

• Kartlegge og diskutere vanskelige situasjoner, og gjennomføre ferdighetstrening.
• Terapeuten er aktiv: struktur, oppsummeringer, skriftlige hjemmeoppgaver.
• Gi hjemmeoppgave i hver time og bruke tid på å planlegge gjennomføring.
• Evaluere og diskutere både gjennomføring og resultat av hjemmeoppgaven.
• Trene på metoder for tidsdisponering, prioritering og planlegging (målsetting, skriftlige planleggingsverktøy, bruk av klokke og organiseringssystemer, teknikker mot distraksjoner).
• Bruke kasusformulering som utgangspunkt for å diskutere underliggende holdninger, knyttet til negative erfaringer, eksempelvis fra skole, og selvkritikk, skam og håpløshet.
• Gjennomgå typiske tankefeller, som å hoppe til konklusjoner, selektiv oppmerksomhet, overgeneralisering, alt eller intet-tenkning, verstefallstenkning og personliggjøring.
• Adressere følelser knyttet til ADHD-problemer og nederlag, som sorg, sinne, skyld og skam.
• Bruk av skjemaer og loggbok for registrering av symptomer og bruk av medikasjon.
• Drøfte etterlevelse av anbefalt medikamentell behandling.
• Gradvis utvide intervallet mellom timene, med vekt på at «pasienten skal bli sin egen terapeut».

Avslutningsfasen

• Formidle tillit til og tro på pasientens evne til å bruke sine nye ferdigheter.
• Fremheve og tydeliggjøre nye og konstruktive tenkemåter.
• Normalisere tilbakeskritt og diskutere tiltak i tilbakefallsforebygging (identifikasjon av vanskelig situasjoner og bruk av beredskapsplan).

Styrke funksjon

Et viktig mål i terapien er å styrke funksjon på de ulike arenaer i livet, som studier og arbeid. NAV har gitt ut et nyttig hefte: «Arbeidsøkere med ADHD. Veiledningshefte for arbeidssøkers støttespillere i NAV». En annen nyttig veileder er: «Studenter med ADHD og Asperger syndrom», utgitt av Universell, nasjonal pådriverenhet i høyere utdanning for inkluderende læringsmiljø. Begge veiledere kommer med konkrete og viktige råd om tilrettelegging, som inngår som en integrert og naturlig del av en kognitiv atferdsterapeutisk tilnærming til mestring ved ADHD.

Referanser

Helsedirektoratet (2018). ADHD. Nasjonal faglig retningslinje. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd

Cook, J., Knight, E., Hume, I. & Qureshi, A. (2014). The self-esteem of adults diagnosed with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A systematic review
of the literature. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 6, 249–268.

Hoem, S. (2008). ADHD. En håndbok for voksne med ADHD. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Hoem, S. (2020). AHDH og samliv. Oslo: Gyldendal.

Kooij, S. J., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugue, M., Carpentier, P. J. et al. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry, 10:67.

Lopez, P. L., Torrente, F. M., Ciapponi, A., Lischinsky, A. G., Cetkovich-Bakmas, M., Rojas, J. I., Romano, M. & Manes, F. F. (2018). Cognitive‐behavioural interventions for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Systematic Review, Mar; 2018(3), CD010840.

Mitchell, J. T., Benson, J. W., Knouse, L. E., Kimbrei, N. A. & Anastopoulos, A. D. (2013. Are negative automatic thoughts associated with ADHD in adulthood? Cognitive Therapy and Research, 37, 851–859.

Mongia, M. & Hechtman, L. (2012). Cognitive behavior therapy for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: A review of recent randomized controlled trials. Current Psychiatry Reports, 14, 561–567.

NAV (2018). Arbeidssøkere med ADHD. Veiledningshefte for arbeidssøkers støttespillere i NAV. https://www.kunnskapsbanken.net/arbeidssokere-med-asperger-syndrom-2/

Ramsay, J. R. & Rostain, A. L. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult ADHD. An integrative psychosocial and medical approach. New York: Routledge.

Safren, S. A., Sprich, S. E., Perlman, C. A. & Otto, M. W. (2017). Mastering your adult ADHD. A cognitive-behavioral treatment program. Therapist guide (2. utg.). Oxford: Oxford University Press, Oxford

Solanto, M. V. (2011). Cognitive-behavioral therapy for adult ADHD. Targeting executive dysfunction. New York: Guilford.

Universell (2016). Studenter med ADHD og Asperger syndrom. En veileder for innsikt, forståelse og kunnskap om tilrettelegging for den enkelte som tar høyere utdanning. Universellrapport 1: 2016. https://www.statped.no/laringsressurs/sammensatte-larevansker/studenter-med-adhd-og-asperger-syndrom/