Kognitiv terapi i Kenya

Reisen

Turen startet med fly fra Gardermoen til Heathrow og videre derfra med fly til Nairobi. Man skal ikke langt tilbake i tid før Imperial Airways reklamerte med en reisetid mellom London og Nairobi på seks dager. I dag flys den samme strekningen sammenhengende på omlag 8 timer, og vi var vel fremme i Nairobi om morgenen. Etter formalia med pass og visum ble vi hentet i buss og kjørt til Hotel Norfolk. Lett omtåket etter nattens flytur stirret vi storøyd ut på et bybilde preget av store kontraster mellom fattig og rik.

Hotel Norfolk er en viktig del av Nairobis historie, og feiret sitt 100 års jubileum tidligere i år. Hotellet har vært en sentral del av det europeiske miljøet i Nairobi frem til i dag. Vårt reisefølge utgjorde nesten 50 personer i alt, og ble tatt vel imot av hotellets ansatte. Etter en deilig lunch var det orienteringsmøte med gjennomgang av programmet. Søndag var satt av til besøk på Karin Blixens farm utenfor Nairobi ved foten av Ngong Hills. Tilfeldig at vi først oppsøker våre egne?

Seminaret i Nairobi 29. og 30. mars

Det faglige programmet var todelt. De første to dagene var det et samlet opplegg for den norske delegasjonen sammen med 30 kenyanske fagfolk. Denne delen av programmet bar tittelen ”Cognitive-Behavioral Therapy in a Cross-Cultural Perspective” og ble høytidlig åpnet av den norske ambassadøren i Kenya: Kjell Harald Dalen.

Mandag

Professor Paul Salkovskis, som fulgte med oss fra London, innledet med en introduksjon til kognitiv atferdsterapi. Han var hovedforeleser og bidro gjennom hele oppholdet. Etter dette foreleste Dr. Sam Gatere, kenyansk spesialist i psykiatri og tidligere foreleser ved universitetet i Nairobi om: ”Community psychiatry in Kenya”. Han gav oss et innblikk i kenyansk kultur og tradisjonell forståelse av psykiske lidelser. Ifølge denne er det tett kontakt mellom døde og levende. Når folk dør blir de til ånder som kan ha gode eller dårlige intensjoner. Åndene kan påvirke sinnet til de levende og gjør dem demoniske. Psykiske lidelser blir ofte forstått i lys av dette og behandling gis av den lokale medisinmann i tråd med gammel tradisjon. Gatere pekte på at det må legges til rette for utdannelse og helseopplysning. Et annet viktig mål er å eliminere stigmatisering for pasienter og deres familier. Mange er skeptiske til å oppsøke en psykiatrisk avdeling. Det er derfor et viktig mål å bygge opp psykiatrisk kompetanse på somatiske avdelinger, og å lære opp helsearbeidere som arbeider ute blant befolkningen. Ved kroniske lidelser prøver en å legge til rette for familiestøtte og tiltak i miljøet rundt pasienten. Resursene er imidlertid svært begrensede. Helseopplysning via radio er nyttig i et land hvor mange ikke kan lese. En spennende mulighet som ble nevnt var også samarbeid med tradisjonelle medisinmenn. Rusmisbruk er også et tiltagende problem i Kenya. Her mente Gatere det er viktig å starte med helseopplysning på kampanjenivå.

HIV/AIDS

Dr. Sobbie Mulindi redegjorde for de psykiatriske implikasjonene ved HIV/AIDS. AIDS er et omfattende problem i Kenya. Anslagsvis 2,2 millioner mennesker har HIV eller har utviklet AIDS. Det er anslått at dette tallet vil stige til 2,6 millioner i 2005. Dette påvirker hele samfunnet, og er et alvorlig problem både psykologisk, sosialt og økonomisk. Konsekvensene for den oppvoksende slekt er store. De mangler ofte psykologisk og sosial støtte. Det er en stor utfordring at så mange mennesker dør i en alder hvor de ellers ville inntatt ledende eller oppdragende posisjoner. Det gjelder f. eks. lærere og foreldre. I Kenya er rollemønsteret ofte snudd på hodet; det er barna som må ta seg av sine AIDS-syke foreldre. Helsebudsjettet er hardt rammet. Halvparten av belegget på somatiske sykehus er pasienter med HIV/AIDS.

”I don´t trust my inner feelings, inner feelings come and go”

Den som har HIV/AIDS rammes ofte av frykt for offentlighet, ydmykelse, avvisning og diskriminering. Mange opplever mangel på identitet og selvaktelse, og sviktende evne til å stole på andre. Samtidig er det ulike kulturer i ulike stammer, noe som gjør at hjelpeprogrammer må tilpasses.

Kognitiv terapi ved panikklidelse og somatisering

Programmet fortsatte etter lunch med Salkovskis som foreleste om kognitiv terapi ved panikklidelse. Et poeng han trakk frem var at forskning viser at pasienter etterpå gjerne bare husker en firedel av det som blir sagt under en samtale med en behandler. Det er derfor nyttig å ta opp samtalene på bånd og la pasientene få det med seg for gjennomhøring. Salkovskis gjorde også et poeng av at man ikke alltid trenger å kjenne årsaken til et problemet for å gjøre noe med det, og brukte behandling av en brukket arm for å illustrere poenget. Hjelperens oppgave er her å bidra til å fjerne hindre for kroppens naturlige legende evner. Dagen ble avsluttet med Ingvard Wilhelmsen som på sin humørfylte og inspirerende måte snakket om kognitiv terapi ved somatisering og hypokonderi. Det var tydelig at også kenyanerne fant humoristiske gullkorn i hans foredrag. Wilhelmsen fremhevet betydningen av å kontrollere det du kan kontrollere fremfor å bruke tid på det som er ukontrollerbart. ”Hva er prosjektet ditt? Hva er det du ønsker å oppnå?” spør han retorisk med et glimt i øyet. Målet med terapien er å bevisstgjøre pasienter om hva de holder på med, og se om det er mer hensiktsmessig å fokusere på andre prosjekter som f. eks. det å mestre usikkerhet. Han avsluttet med å si at vi ikke kan stole på våre indre følelser, et utsagn som fikk meg til å tenke på et sitat fra gamle Leonard Cohen: ”I don´t trust my inner feelings, inner feelings come and go”. Et mulig æresmedlem?

En kenyansk sangfugl

Om kvelden var det middag og konsert med Rhoda Achieng Ondeng. Hun er kenyansk sangerinne, bosatt i Norge sammen med sin ektefelle Ingvard Wilhelmsen. Arrangementet var lagt til Karen Country Club, en flott og strengt bevoktet bygning i sten og tre, beliggende på de gamle kaffemarkene til Karen Blixen. Her møttes norske folketoner, italiensk opera og negro spiritual, og løftet oss alle høyt opp mot den afrikanske stjernehimmelen. Mer krysskulturelt kan det knapt bli, og i pakt med kenyansk syn på forholdet mellom døde og levende  er jeg overbevist om at Karen Blixen lyttet henrykt til de vakre tonene som steg opp fra hennes gamle kaffemarker.

Tirsdag

Dag to fortsatte med temaet: ”Somatization in Kenya” ved Dr. Caleb Othieno. Han viste til at lokalt utbredde sykdommer som malaria, HIV, tuberkulose og tyfoidfeber setter sitt preg på somatiseringslidelser. Somatisering er vanlig blant den kenyanske befolkning, og han trakk frem studier gjennomført fra 1940-tallet og frem til i dag. Tankevekkende var det å høre at eldre studier, gjort av vestlige fagfolk, konkluderte med at kenyanere ikke var deprimerte, noe man mente kunne knyttes til et manglende nivå i hjernens oppbygning!

På slutten av innlegget opplevde vi at mangel på resurser ikke er til hinder for en real profesjonskamp. Selv i et land med anslagsvis 36 millioner innbyggere, 60 psykiatere og mellom fem og ti psykologer var dette tydeligvis et hett tema. Debatten om hvem som skal gjøre hva, hva som er god behandling og argumenter for og i mot medikamenter, hørtes velkjent ut.

Mathara Mental Hospital

Etter første foredrag var det besøk på Mathara Mental Hospital. Dette er det eneste offentlige psykiatriske sykehuset i Nairobi og har et oppland som i praksis omfatter 4 millioner mennesker. I tillegg tar man i mot pasienter fra resten av Kenya. Sykehuset, som ble åpnet i 1910, ligger 4 km utenfor sentrum av Nairobi og består av en rekke lave bygninger spredt utover et større område. Hele området er inngjerdet. Standarden er enkel, men det virker rent og ryddig. Antall senger ble oppgitt til 700, hvorav omlag 600 er i bruk. Jeg får inntrykk av at de pasienter som tas inn på sykehuset i hovedsak er de som ved siden av å ha en psykiske lidelse skaper problemer for andre gjennom sin atferd. Tilbudet omfatter behandling av psykoser, egen avdeling for rus, sikkerhetsavdeling og en geriatrisk avdeling. Sykehuset er delt i manns og kvinneavdelinger, men foreløpig er det ingen rusavdeling for kvinner. Noen avdelinger er åpne, andre lukkede. Liggetiden er i snitt fire til seks uker. Familier som kan, betaler en liten andel for mat og medisiner. Dette for at det ikke skal være billigere for familien å ha pasienten innlagt enn å la vedkommende bo hjemme. Bemanning består av 8 psykiatere og 240 sykepleiere med psykiatrisk utdannelse. Sykehuset fungerer også som utdannelsessted for helsepersonell i Kenya. Arbeidsterapi er en del av behandlingen sammen med noe fysisk aktivitet. Man bruker eldre former for antipsykotiske medisiner. Nyere medikamenter er for kostbare. Pasienter med vedvarende lidelser blir i noen grad forsøkt fulgt opp etter utskrivning, men det mangler resurser til dette. Ved rusenheten viser veggaviser som er hengt opp at former for psykoedukasjon inngår som del av behandlingen. Under vårt besøk var en del av pasientene opptatt med å spille dart. En fullgod erstatning for vår hjemlige GAF-skåre: Jo høyere poengsum, jo bedre funksjonsnivå?

Selv var jeg opptatt av innholdet de psykotiske pasientenes vrangforestillinger. Det vanligste er storhetstanker. Disse er ikke knytte til å være en kjent person, men dreide seg om å eie mye jord og ha en stor buskap. Religiøs vrangforestillinger er svært utbredt, mens det fortelles at det er relativt få pasienter med personlighetsforstyrrelser. Paranoide vrangforestillinger er vanlig, men det er mer sjelden at disse inneholder forestillinger om tekniske inngrep som implementering av radiosender, avlytting etc.

Tilbake til hotellet

Salkovskis fortsatte med temaet: ”CBT – easy theory, sophisticated practice. A word of encouragement and caution”. Han mente behandling må bygge på en vitenskapelig teori om det spesifikke problemet, bygge på evidensbaserte metoder og ta hensyn til spesifikke kulturelle forskjeller. Han vektla betydningen av en kognitiv tilnærming til behandling mer enn en manualstyrt terapi. Fleksibilitet i forhold til den enkelte pasient er viktig. Foredraget ble illustrert med en video.

Siste foreleser var Dr. Ling Merete Kituyi. Hun er av norsk opprinnelse, men bosatt i Kenya og bærer tittelen ”Chief of UN Medical Service in Nairobi”. Hun har blant annet jobbet med torturofre og ble i 2003 valgt til ”Woman of the Year” innen likestilling og menneskerettigheter. Hennes foredrag hadde tittelen ”Democratization and Stress: Do we cope?”

Avslutningsvis ble muligheten for samarbeide mellom NFKT og det kenyanske fagmiljøet diskutert. En vei å gå er utveksling av studenter og fagpersoner. Dette er noe vi ble enig om å jobbe videre med gjennom foreningen. Samtidig ble det understreket at kenyanerne må utvikle sitt psykiske helsevern ut fra egne forutsetninger.

Turen til Masai Mara

Tidlig onsdag morgen gikk turen til Masai Mara hvor vi skulle oppholde oss resten av uken. Fordelt på 7 minibusser la vi ut på en heldags kjøretur. Etter en times kjøring var vi på kanten av Great Rift Vally, en enorme dal, 8700 km lang. Dalen, som er en revne langs det afrikanske kontinentet, strekker seg fra Mocambique via Rødehavet til Jordan i nord. Her mener man menneskeheten har sin vugge, her oppstod angsten for åpne plasser. Etter å ha beundret utsikten gikk turen videre. Standarden på enkelte strekninger tillot ikke hastigheter over 4 km i timen. En opplevelse i seg selv.

David, en masai som grunnet en skade ikke kunne fungere som kriger, hadde valgt å utdanne seg til lege. Han var en av intervjuerne på forskningsprosjektet til Wilhelmsen og var med på den første delen av turen. Han tok oss med til en avsidesliggende masai-landsby. Landsbyen var under oppbygging. Masaiene var i gang med et ritual hvor de som hadde vært krigere i 10 år nå skulle bli ”sivile” og kunne gifte seg. Det er uklart for meg om dette besøket var avtalt på forhånd, men etter forhandlinger om en pengesum kunne vi gå omkring blant masaiene og fotografere. Det var med en viss følelse av å være inntrengere vi gikk omkring i det som var en veritabel byggeplass. Rammeverket i det som skulle bli en stor sirkel var satt opp, og kvinnene laget vegger og tak av kumøkk. På slutten besøket var det flere av masaiene som viste en mer enn behagelig interesse for klokkene våre. De ville gjerne ha dem og mente vi bare kunne kjøpe nye der vi kom fra. Det hadde de jo for så vidt rett i! Det var ikke så lett å komme med motargumenter utover at vi ikke ønsket å gi dem fra oss, noe som lett kunne oppfattes som litt smålig under de rådende omstendigheter. Hva de skulle med dem, i en kultur som ikke er opptatt av tid, vet jeg ikke. Det er mulig de så på dem som tidløse smykker! De ville i hvert fall ha blitt det, etter hvert som batteriene gikk tomme! På vei tilbake til hovedveien punkterte vi. Det var kanskje straffen for å ha trådt på andres grunn! Mens sjåførene slet med få skifte dekk, gikk vi rastløst omkring og kikket nervøst på klokkene våre.

Her mener man menneskeheten har sin vugge, her oppstod angsten for åpne plasser.

Resten av turen gikk greit. Siste tettsted før Masai Mara var Naruk. Etter hvert var det bare å hengi seg til Egners vise om dyrene i Afrika: løver, elefanter, giraffer, bøfler, gnuer og mange andre dyr begynte etter hvert å dukke opp utenfor bilen. Av med taket og opp med fotoapparatene! Vi nærmet oss Mara Serena Lodge hvor vi skulle bo. I skumringen ble vi mottatt med kald juice for tørsten og varme fuktige kluter til å tørke Afrikas røde støv av hender og ansikt. Vi ble innlosjert i små leiligheter utformet som masaihytter. Fra vinduet hadde vi en fantastisk utsikt over savannen som foldet seg ut under oss. Akkompagnert av eksotiske fuglesang gikk vi til middag. Tidlig neste morgen våknet vi til dype brøl fra flodhestene nede ved vannhullet. Del to av konferansen var i gang.

Torsdag

Det faglige programmet var tett med oppstart 9.30 og avslutning 15.30 de fleste dagene. Morgen og kveld var det noen timers ”game drive” – kjøreturer på savannen hvor vi så etter ville dyr. Det innebar at vi stod opp kl 06.00 hver morgen og gikk i seng i først ved midnatt!

Paul Salkovskis innledet torsdagen med temaet ”Trends in CBT.” Han viste til at effekten av kognitiv terapi er grundig dokumentert og mente utviklingen vil gå i retning av mer spesifisert behandling for de ulike lidelsene. Ingvard Wilhelmsen fortsatte med å drøfte hvordan vi finner pasientens sentrale leveregler; en viktig, men ikke alltid like enkel oppgave. Han tok utgangspunkt i tømmerfløting for å illustrere arbeidet med å løse opp i floken: Hvor henger det? Finner man de sentrale stokkene, løsner ofte resten av floken av seg selv.

Etter lunch hadde Grethemor Haugan og Stig Jawson en spennende forelesning om kognitiv terapi ved sinnemestring. Opplegget er gruppebasert og en sentral oppgave er å kartlegge hvordan leveregler og automatiske tanker styrer situasjonsforståelsen. Vi fikk også se en video som viste hvordan arbeidet foregår i praksis. Behandlingen følges opp med grundig evaluering og resultatene så langt er svært positive.

Fredag

Fredag var det ”Conferance under the canvas” et lite stykke utenfor selve lodgen. Dagen ble innledet av Inge Jarl Støylen som ga en livaktig innføring i praktisk behandling av tvangslidelser. Preget av tid og sted hevdet Støylen at pasienter med vasketvang var å anse som antilopene blant de med tvangslidelser. Han pekte på at kunnskap om problemet er viktig, sammen med kunnskap om faktorer knyttet til oppstart av lidelsen og hva som vedlikeholder den. Biologiske sider ved tvang og bruken av medikamenter ble også kommentert.

Rhoda Achieng Ondeng forleste om ”Afrikansk musikk- og dansetradisjon: kroppens og sjelens språk”. Hun innledet med å synge Griegs melodi til Haugtussa, før hun snakket om betydningen av å kjenne en kultur for å kunne verdsette dens uttrykksformer. Først i møte med norske blåbærtuer grep Griegs toner henne ordentlig. Hun var opptatt av det kulturelle mangfold som finnes innen et land, og på tvers av landegrenser, og viste til det verdifulle i å kjenne frihet til å kunne ta opp i seg det beste fra ulike kulturer. Spontanitet og stemmebruk, knyttet til nærhet og avstand, var også et tema. Foredraget ble avsluttet med improvisert dans, hvor flere av konferansens deltakere viste frem ukjente ferdigheter!

Etter en praktfull lunch i det fri, fortsatte Bodil Kråkvik og Lena Kristiansen med teamet ”Psykosebehandling. Stemmeterapi med kognitiv vri”. Foredraget var en engasjerende innføring i bruken av kognitiv terapi på et område som i de senere år har vært i en rivende utvikling. Vi fikk også en kort beskrivelse av det forskningsprosjektet begge arbeider med. Det skal bli spennende å følge dette arbeidet videre!

Lørdag

Salkovskis og Wilhelmsen avsluttet den faglige delen av programmet med en samtale omkring praktisk arbeid med å endre sentrale leveregler. De trakk frem nyttige eksempler på hvordan dette kan gjøres i den kliniske hverdagen. Om kvelden var det festmiddag ute i bushen. Voktet av masaier, som innledet kvelden med sin karakteristiske sang og dans, spiste vi en herlig fireretters middag.

Ville dyr og luftige svev

Å se ville dyr i sitt rette element er en egen opplevelse. De tøffeste av oss var utstyrt med små kompaktkameraer som krevde at vi måtte tett inn på dyrene for å få gode bilder. De mer forsiktige stilte med telelinser. Jules Verne beskrev i 1862 i romanen ”Fire uker i en ballong,”   muligheten for å bruke luftballong som fremkomstmiddel over Afrikas savanner. 100 år senere ble drømmen gjort til virkelighet, og i dag kan alle med god råd ta en tur på en time med etterfølgende champagnefrokost. Mange lot seg friste og vendte tilbake til lodgen som sertifiserte ballongfarere.

Hjemover

Mandag var hjemreisedag for de fleste av oss. Flyet gikk først om kvelden, og en gruppe fikk anledning til å besøke et norsk støttet bistandsprosjekt i Mathare-slummen, der minst en halv million mennesker bor tett i tett i blikkskur, uten innlagt vann og kloakk, et grått belte kilometer på kilometer. Fattigdom, sykdom og nød gjorde et sterkt inntrykk, men også livsgnisten, latteren og vennligheten. Helge Søvdsnes, i mange år en sentral person i Norsk Fotballforbund, gjør et formidabelt arbeid i Mathare Youth Sports Association. Med sine nærmere fem tusen medlemmer er den en av de største ungdomsbevegelser i Afrika.

En annen gruppe brukte dagen til å besøke National Mueseum of Kenya. Her finnes det 1,6 millioner år gamle skjelettet til Lucy, en ung gutt som holdt til i Great Rift Valley.

Før kveldens avreise fra Hotel Norfolk satt flere av oss på Lord Delamers terasse og lot de siste dagers opplevelser synke inn til en karaffel hvitvin. Fra terassen er det i dag utsikt til The Kenya Cultural Centre og Kenya National Theatre. Da Roosevelt var her i 1909 var det ingen bebyggelse på andre siden av gaten. Til gjengjeld var det god plass til 500 bærere og tjenere som fulgte ham på ekspedisjonen. Vi klarte oss med langt færre, men en stor takk til alle gode hjelpere som gjorde denne turen til en uforglemmelig opplevelse. En stor takk også til Håkon Stenmark, Ingvard Wilhelmsen og Rhoda Achieng Ordneng som har lagt til rette for et faglig innhold og en sosial ramme som langt overgikk det vi som deltakere og ledsagere kunne forvente. Karen Blixen var opptatt av at mennesket skulle elske sin skjebne: ”Jeg tror at Livet, for å gi en noe, forlanger at man skal elske det, ikke bare noen sider av