Mot normalt

Normalitet

Wilhelm Wundt, den første psykologen, argumenterte i 1862 at mer psykologi kan læres fra statistiske gjennomsnitt enn fra alle tidligere filosofer, bortsett fra Aristoteles. 150 år med søken etter normalitet, har gitt oss IQ-tester, psykometriske tester, utviklingsnormer og diagnosemanualene DSM og ICD. Hayes påpeker at psykiatrien og kulturen vår i flere tiår har forsøkt å plassere mennesket i båser, i form av diagnoser og «syndromer». Diagnosesystemet er basert på avvik fra det normale, altså avvik fra et gjennomsnitt.

Ideen om normalitet er forholdsvis ny. Ordet normal ble ifølge Hayes nesten ikke benyttet før på midten av 1800-tallet, men brukes i dag i så stor grad i vår daglige tale at vi ofte ikke legger merke til at vi bruker det. Begrepet normalitet er basert på et av de største vitenskapelige gjennombruddene i vår tid, statistiske modeller av normative gjennomsnitt. Disse modellene lener seg på variasjoner rundt gjennomsnittet. Den belgiske matematikeren og sosiologen, Adolphe Quetelet, var en av de første som benyttet statistiske målinger i sosialvitenskapen. Hayes forteller at det var Quetelet som introduserte begrepet «gjennomsnittsmannen». Alt som var annerledes enn gjennomsnittsmannens proporsjoner, var uttrykk for misdannelse og sykdom. Gjennomsnittskåren var ifølge Quetelet «den sanne skåren», og «normal» var det ideelle. Påvirket av Quetelets arbeid, introduserte Francis Galton begrepene normaldistribusjon og standardavvik. Mens Quetelet tilba det normale, var Galton opptatt av «tuppene» på normaldistribusjonen. Han fokuserte på eliten og de privilegerte, og de deformerte og syke. Eliten skulle lede de sistnevnte, de som holder igjen vår progresjon som mennesker og utviklingen av vår kultur.

Ordet normal ble ifølge Hayes nesten ikke benyttet før på midten av 1800-tallet, men brukes i dag i så stor grad i vår daglige tale at vi ofte ikke legger merke til at vi bruker det.

Galton og flere andre likesinnede vitenskapsmenn og statistikere (for eksempel Karl Pearson, som introduserte verktøyet Pearson’s r) tilhørte vitenskapsteorien eugenikk, også kalt rasehygiene. Til tross at de helt klart har bidratt til moderne statistikk, mener Hayes at disse vitenskapsmennene er blant dem som har påført menneskeheten mest lidelse. De ønsket å benytte de statistiske verktøyene for å sortere mennesker, inkludert for å avgjøre hvem som skulle få lov til å få barn. Galton skrev boka «Hereditary Genius» i 1869, der han blant annet ga uttrykk for at det var for mange barn som ble født av «underklassen». Han mente at sykdom og psykiske lidelser skyldtes at underklassen fikk lov til å formere seg. Galton og kollegers tankesett hadde stor påvirkning på vestlig kultur. Hver eneste stat i USA steriliserte folk med utviklingsforstyrrelser fram til langt ut på 1900-tallet. Til og med barn av mennesker med utviklingsforstyrrelser ble steriliserte, uten at det forelå noe som helst bevis for at barna hadde en utviklingsforstyrrelse. Hayes påpeker at de statistiske verktøyene i seg selv er OK å benytte, så lenge man er klar over deres begrensning, historikk og potensiale for misbruk.

Normalfordelingskurven

Dersom man slipper et antall hvite og sorte kuler ned fra midten av en treplate med jevnt fordelte pinner som stikker ut, et såkalt «peg board», vil kulene fordele seg tilsvarende det man ser i en normalfordelingskurve. De fleste kulene vil lande i området nær midten, mens færre kuler vil lande nær ytterpunktet av brettet. På samme måte vil menneskers skåre på diverse (psykologiske) tester ha en normalfordeling. En sentral antagelse i forskningen har vært at man kan klassifisere mennesker basert på testskårer, og deretter kan predikere deres videre utvikling. Vi krysser av utviklingsmål for barna våre, på lister som viser normalutvikling for et gjennomsnitt. Krabber barnet mitt før det er 9 måneder gammelt? Hvis ikke blir vi engstelige for dets videre utviklingskurve.

På gruppenivå er det muligens grunn til bekymring for barn som ikke viser «normalutvikling». På individnivå er det ifølge Hayes ikke et vitenskapelig fundament for å trekke slike slutninger, men dette gjøres likevel basert på det han refererer til som dårlig forskning og den «originale synden om normalitet». Han påpeker at barn noen ganger utvikler særegne krabbeteknikker, slik at de ikke nødvendigvis går på et tidspunkt som er innenfor normalvariasjonen, men at man ikke av den grunn kan fastslå at akkurat denne personen vil ha vansker med å gå senere i barndommen. I noen kulturer er barna nærmest ikke i kontakt med bakken i sine to første leveår (noe som nok kan være lurt i områder der det er mange giftige slanger, men det er ikke noe som indikerer at disse barna får dårligere evne til å gå i senere barneår.

Hayes bruker sønnen sin som et eksempel på hvordan plassering av individer på en normalfordelingskurve, der de såkalt svake individene plasseres i en kontekst som ytterligere bidrar til å gjøre dem svake, kan bli en selvoppfyllende profeti. Hans sønn skåret i første persentil når det gjaldt fysisk styrke. Hayes og kona ble fortalt, uten ytterligere bevis, at sønnen hadde en genetisk tilstand som gjorde at han ikke ville utvikle normal styrke. I flere år bidro dette til at foreldrene behandlet sønnen annerledes enn de behandlet sine andre barn. For eksempel spilte de ikke ballspill med han, slik at han ikke skulle oppleve sosial utestengelse dersom han ønsket å spille med andre jevnaldrende og sterkere barn. I Hayes ord var sønnen «en første persentiler», altså en som var dømt til å mislykkes.

Sønnen ønsket selv å begynne med karate. Da han begynte på karatetreningen, klarte han knapt å ta en eneste armhevning. Likevel drømte han, som mange av de andre barna i karateklubben, om å få svart belte. Etter hvert foreslo en av trenerne at sønnens skulle få tett og individuell opptrening fra en velrennomert trener. Treneren aksepterte ikke «sannheten» om at Hayes sønn var en som ikke kunne trenes opp. Den individualiserte og tilpassede satsingen førte til at sønnen i løpet av kort tid opplevde en stor progresjon, og til at han etter flere års trening endelig kunne knyte det sorte karatebeltet rundt livet. Eksempelet med Hayes sønn viser hvordan endring i en av pinnene i et peg board, eller spesifikke endringer i et individs kontekst, fundamentalt kan endre den videre utviklingskurven til et enkelt individ.

Antagelsen om at statistikk på gruppenivå kan predikere atferd og endring på individnivå

I psykiatrisk forskning har man i stor grad forsket på grupper for å predikere utvikling hos individet. Et viktig argument Hayes trekker frem som en kritikk mot dette bygger på konseptet ergodisitet. Dette er et konsept fra fysikken og matematikken og brukes blant annet til å beregne oppførselen til et element i et system over tid. Ergodisitet viser også at man ikke kan forstå et system ved å redusere det til enkeltstående mindre enheter. Man kan bruke bevegelsen til gassmolekyler som et eksempel der ergodisitet gjelder. For å beregne hvordan molekylene i en gassbeholder vil bevege seg, kan man gjøre flere separate og randomiserte målinger av molekylenes bevegelser. Basert på dette kan man kalkulere de gjennomsnittlige statistiske bevegelsene av molekylene over tid. Den ergodiske teorien sier at et elements oppførsel eller atferd bare kan predikeres dersom det ikke er tidsmessige svingninger i oppførselen og hvis den samme dynamiske modellen gjelder hvert enkelt element. Man sier da at elementene er ergodiske. Dersom den samme gassbeholderen plutselig skulle utsettes for en endring av ytre faktorer, slik som at en varmekilde eller magnet ble plassert på utsiden, gjelder ikke lenger den samme kalkylen for å predikere gassmolekylenes bevegelser. Det vil si at det har vært et brudd på ergodisitet.

Dersom vi som terapeuter ikke behandler frosne kloner, så har vi heller ikke en matematisk dekning for å predikere den enkelte pasientens videre utvikling basert på normative skårer fra et gjennomsnitt.

Hayes argumenterer at ergodisitet også dekker menneskelige psykologiske prosesser. Han påpeker at de psykologiske prosessene som påvirker oss, kan sammenlignes med komponentene i en gass, med tanke på at de ikke er statiske. På samme måte som bevegelsen av gass i en beholder kan påvirkes av ytre faktorer, vil også våre psykologiske prosesser påvirkes av konteksten vi befinner oss i. Hayes sier derfor at et gjennomsnittskåren i en gruppe ikke vil representere komponentene i gruppa, med mindre komponentene er ergodiske. I følge den ergodiske teorien må i så fall de psykologiske prosessene som er aktive ved testing og den ytre konteksten være stasjonære. Dette er selvsagt aldri tilfellet, fordi mennesker ikke er «frosne kloner». Dersom vi som terapeuter ikke behandler frosne kloner, så har vi heller ikke en matematisk dekning for å predikere den enkelte pasientens videre utvikling basert på normative skårer fra et gjennomsnitt. Han hevder således at ergodisitet viser at man ikke kan benytte variansen mellom individer til å forstå et individ, altså at forskningen som benyttes i psykiatrien i stor grad ikke holder vann.

Hvor et individ befinner seg i normaldistribusjonen påvirker hva som skjer videre i individets liv. Fordelingen mellom folk og grupper, altså individuelle forskjeller, handler ikke om individer, men om kontekstuelle forskjeller. Et barn fra en minoritetsgruppe i USA vil møte utfordringer i samfunnet som er helt annerledes enn dem et barn fra en hvit og velstående familie vil møte. En test på et gitt tidspunkt, vil derfor ikke kunne si noe om konteksten barnet vil befinne seg i fremover, og vil dermed mulig gi et feil bilde av dets videre utvikling.

Kliniske følger av kategorisering basert på normalitet

Hayes og kolleger (Hayes, Ciarrochi, Hofmann, Chin, & Sahdra, 2022) bruker følgende eksempel for å illustrere hvordan statistikk på gruppenivå, altså basert på variansen mellom individer, ikke fanger opp det enkelte individs kontekst og heller ikke gir gode pekere for å hjelpe akkurat dette individet.

Se for deg en gruppe mennesker som står foran en bygning, og som får i oppgave å bevege seg til baksiden av bygget. De randomiseres til fire grupper. En gruppe skal gå rundt huset på venstre side, en skal gå rundt huset på høyre side. En av gruppene går inn hoveddøra, og deretter ned i kjelleren som leder under hele bygget og ut på baksiden. Den siste gruppen går inn i bygget, og inn på loftet som leder til en trapp ned på baksiden av bygget. De fire gruppene har gått helt forskjellige veier til baksiden av bygget, men gjennomsnittlig har menneskene beveget seg rett gjennom huset. Ti pasienter med diagnosen depresjon, kan ha totalt forskjellige behov for å jobbe med endringsprosesser. Endringsprosesser i terapi kan for eksempel innebære mindfulness, kognitiv defusjon eller aksept, for å nevne noen.

I mange terapeuters kliniske hverdag forholder vi oss til pasienter som på forskjellige måter er plassert i slike diagnostiske båser, der de bare i begrenset grad passer inn. Fra min tid ved en allmennpsykiatrisk poliklinikk i DPS var i alle fall dette et faktum. Pasientene blir først utredet i løpet av en halv dag, med diverse strukturerte intervjuer og spørreskjema. Basert på deres skårer blir det så avgjort om pasienten har rett til behandling, og om pasienten for eksempel skal behandles i en av poliklinikkene for henholdsvis angstlidelser, affektive lidelser, traumer eller personlighetsforstyrrelser. Flere ganger har jeg opplevd at pasienter som både skårer for depresjon og underliggende traumer ikke får innvilget rett til traumebehandling, fordi de for eksempel ikke åpenbart har symptomet flashback. Det spiller liten rolle at behandleren i det affektive teamet vurderer at pasientenes depresjon har klar sammenheng med underliggende traumeproblematikk. Pasientene blir kun tilbudt behandling for depresjon.

I mange terapeuters kliniske hverdag forholder vi oss til pasienter som på forskjellige måter er plassert i slike diagnostiske båser, der de bare i begrenset grad passer inn.

Inntrykket mitt fra flere år ved DPS, er at stadig flere behandlingsopplegg skal standardiseres. Vi får for eksempel en behandling for depresjon, og en annen behandling for angstlidelser. Den underliggende rasjonale er som regel at behandlingen som tilbys disse pasientgruppene har vist seg effektiv på gruppenivå. Klassifiseringen er basert på Galtons normalfordeling, som beskrevet ovenfor. At det ville være et brudd med prinsippet om ergodisitet å anta at den enkelte pasient kommer til å profittere på det standardiserte behandlingsopplegget, har i liten grad vært et tema.

Jeg har selv vært med på å levere Aksept og verdibasert atferdsterapi (ACT) i gruppeformat for deprimerte pasienter, basert på en behandlingsmodell utarbeidet av psykologspesialist Tom Østergaard og kolleger (2019). Behandlingen var lagt opp slik at man jobbet med en av de seks ACT-prosessene hver uke mens behandlingen foregikk. Selv om behandlingsopplegget kan vise til gode resultater og bedring av både symptomtrykk og funksjonering over tid, mener jeg at det er mye mer hensiktsmessig med et program som er skreddersydd til deltakerne i gruppa sine individuelle behov der og da. Prosessene som oppstår i en gruppe er i stor grad dynamiske, og det kan derfor være en fordel at behandlingen som gis tilpasser seg dette. ACT-modellen legger i mine øyne meget godt til rette for en slik prosessbasert behandling.

Et idionomisk alternativ til å påvirke og predikere atferd

Selv om Hayes argumenterer for at de statistiske modellene som omhandler normalitet og variansen mellom individer har en alvorlig bakside, er han også klar på at disse statistiske modellene har gitt oss viktige innsikter. Dersom man for eksempel ønsker å se på sammenhengen mellom alkoholforbruk og helse på gruppenivå, kan man med fordel benytte store populasjonsstudier. Man kan likevel ikke lene seg på statiske mål dersom man ønsker å utforske endringsprosesser hos et individ, fordi menneskers psykologiske prosesser er dynamiske (i bevegelse). Dette er viktig når det gjelder psykoterapeutiske tilnærminger. For å finne ut hvorfor et individ misbruker alkohol og for å finne de beste løsningene for at nettopp denne personen skal endre drikkemønster, trenger vi målinger og analyser som tar for seg endringsprosessene på individnivå (Hayes, et al. 2022). Hayes mener at man da i stor grad må gå bort fra klassiske normative data, psykometri og tradisjonelle sammenligninger av individet med gjennomsnittet i en gruppe. Dette er jo selvsagt ikke en ny diskusjon, men det har så langt ikke framkommet gode alternativer til evidensbasert forskning på endringsprosesser. Hayes og kolleger (2022) påpeker at det finnes statistiske alternativer til tilnærmingen atferdsvitenskapen har benyttet siden Galton for å analysere og predikere endringsprosesser. Forskningen må foregå på individnivå, der «individ» I denne konteksten betyr alt fra par, familie eller samfunn, altså den minste enhet som resultatene kan omhandle og benyttes på. Etter at disse individuelle mønstrene har blitt stadfestet, kan vi lete etter allmenne teorier og lover (nomotetiske likheter). Med andre ord kan likheter mellom individer benyttes til å gruppere individene i tentative subgrupper. Hayes og Kolleger (2022) mener at endringsprosesser som observeres på gruppenivå kun kan relateres til individnivå dersom de bidrar til at man bedre kan forstå de fleste individene i en gruppe. Hayes og kolleger (2022) har valgt nyordet «idionomisk» for å beskrive denne formen for analyse og tilnærming til endringsprosesser.

Som allerede nevnt, mener Hayes at psykiatriens fokusering på normalitet og diagnosemanualene DSM og ICD ikke har bidratt til god nok klinisk behandling for enkeltindividet. I søken etter å forstå et individs behov på en slik måte at det bidrar til bedre terapeutiske intervensjoner, har Hayes og kolleger (2022) begynt utviklingen av en ny behandlingstilnærming, kalt prosessbasert terapi (Process-Based Therapy; PBT). PBT flytter fokuset fra evidensbaserte behandlingspakker til evidensbaserte endringsprosesser innen disse behandlingspakkene (https://pbatsupport.com/process-based-therapy/). På denne måten kan man identifisere de prosessene  eller intervensjonene i en behandlingsmanual som er nyttigst å jobbe med for en individuell pasient, for eksempel kognitiv defusjon eller selvmedfølelse. Videre er det viktig å forstå hvordan disse prosessene mest effektivt kan påvirkes for å oppnå et spesifikt mål i den spesifikke situasjonen pasienten befinner seg i (Hayes et al., 2022).

Eksempler på identifiserte mål for endring er blant annet psykologisk fleksibilitet, terapeutisk allianse og negative automatiske tanker.

Hayes og kolleger (2022) har nylig utført en metaanalyse av nesten 55000 studier fra samtlige prosessorienterte behandlingsformer (for eksempel psykodynamisk terapi, skjematerapi, ACT, osv.). Basert på denne metaanalysen har de i første omgang identifisert 66 mål for endring i psykoterapi. Alle disse endringsprosessene har vist seg å påvirke resultatet av behandling, og funnene er replisert i flere studier. Eksempler på identifiserte mål for endring er blant annet psykologisk fleksibilitet, terapeutisk allianse og negative automatiske tanker. Hayes og kolleger ønsker å teste disse målene for endring idionomisk, for deretter å lage et prosessbasert rammeverk som forskjellige terapiretninger kan samles om. Rammeverket deler behandlingsprosessene inn under kategoriene kognisjon, oppmerksomhet, affekt, motivasjon, selvet og (ytre) atferd. Hayes, Hofmann og Ciarrochi (2020) har kalt dette rammeverket for Extended Evolutionary Meta-Model (EEMM). EEMM er basert på evolusjonsteori, som er en teori som godkjennes av samtlige av de prosessbaserte terapiretningene. Fordelen med et slikt rammeverk for behandling og forskning, er blant annet at man får et felles språk for terapeutiske prosesser, og at innsikter fra de forskjellige prosessbaserte terapiretningene lettere kan kommuniseres til de forskjellige «terapiskolene». Dette kan bidra til å fremskynde utviklingen av en psykoterapi som er skreddersydd individet, ikke gjennomsnittet i gruppa, samt til å utvikle et godt alternativ til sykdomsmodellen som i mange år har preget fagfeltet vårt.

Konklusjon

Psykiatrien og vestlig kultur har gjort gjentatte forsøk på å klassifisere mennesker i grupper, basert på en antagelse om normalitet. Tankegangen har røtter tilbake i et av de mørkeste kapitelene i menneskelig historie, nemlig eugenikk. Det er tvilsomt at man ut fra statistikk på gruppenivå faktisk har dekning for å predikere utvikling og endring på individnivå, i hvert fall hvis man skal forholde seg til konseptet ergodisitet. Selv om forskning som baserer seg på normalitet har bidratt til mange viktige innsikter om menneskelig atferd og endring av denne, er det ikke utenkelig at fokuset på normalitet og psykiatriske diagnoser samlet sett har bidratt til mer lidelse enn til bedring for mennesket. I mine øyne setter Steven C. Hayes det likevel litt på spissen når han omtaler store deler av psykiatrisk forskning og praksis som en arvesynd.

Denne artikkelen er ikke skrevet som et argument for at funn gjort på gruppenivå ikke kan være til nytte på individnivå. Standardiserte behandlingsforløp har hjulpet svært mange mennesker, men de kan noen ganger være for lite sensitive til å fange opp enkeltindividets kontekst og behandlingsbehov. Dersom vi skal fortsette utviklingen av en evidensbasert og mest mulig effektiv behandling av psykiske vansker bør vi bevege oss bort fra forsøket på å klassifisere mennesker i grupper, slik vi i dag gjør med DSM og ICD. I stedet bør behandling og forskning på endringsprosesser fokusere på variasjon innen individet og det enkelte individs pågående psykologiske prosesser. Transdiagnostisk tilnærming og prosessbasert terapi er lovende bidrag til dette.

Referanser

Hayes, S. C., Ciarrochi, J., Hofmann, S. G., Chin, F., & Sahdra, B. (2022). Evolving an idionomic approach to processes of change: Towards a unified personalized science of human improvement. Behavior Research and Therapy, 156, Article 104155.

Hayes, S. C., Hofmann, S. G. & Ciarrochi, J. (2020). A process-based approach to psychological diagnosis and treatment: The conceptual and treatment utility of an extended evolutionary model. Clinical Psychology Review, 82, 101908. doi:10.1016/j.cpr.2020.101908

Østergaard, T., Lundgren, T., Rosendahl, I. et al. (2019). Acceptance and Commitment Therapy Preceded by Attention Bias Modification on Residual Symptoms in Depression: A 12-Month Follow-Up. Frontiers in Psychology. ISSN 1664-1078. 10, p. 1–13. doi: 10.3389/fpsyg.2019.01995.