ACT-gruppeterapi i akuttpost

Innledning

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) er en tredjegenerasjons kognitiv terapiform utviklet av Stephen Hayes mfl (Hayes, 2004; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Eksempler på andre terapiformer innen samme paradigme er Metakogntiv terapi (Wells, 2009) og Dialektisk atferdsterapi (Linehan, 1993). Kjernen i disse terapiretningene er at de utfordrer tradisjonell kognitiv atferdsterapi (KAT) sitt fokus på symptomer og symptomlette. ACT har såkalt Rational Frame Theory (RFT) som sitt teoretiske utgangspunkt (Hayes, 2005). RFT søker å forklare hvordan vårt fellesmenneskelige særtrekk – evnen både til å skape og å la oss definere av språklige konstrukter også kan forklare menneskelig lidelse (Hayes, et al. 2012). Innen ACT defineres psykiske tilstander på et kontinuum mellom fleksibilitet (helse) og rigiditet (uhelse) (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Videre er man opptatt av hvordan man kan forholde seg til plager samtidig som man lever et rikt og meningsfullt liv. Målet er dermed ikke reduksjon av symptomer, men hvordan leve med symptomer uten av disse får hovedfokus i livet. Dette gjøres blant annet ved å jobbe med mål om å sette i gang prosesser langs seks akser:

1. Opplevelses-unngåelse versus -aksept.
2. Kognitiv fusjon versus defusjon.
3. Manglende kontakt med her og nå versus tilstedeværelse.
4. Selvet som innhold versus selvet som kontekst.
5. Uklare verdier versus fokuserte verdier.
6. Impulsiv, manglende eller unnvikende handling versus verdiforankret handling.

Det terapeutiske arbeidet i seg selv er ofte erfaringsbasert, organisert rundt øvelser og metaforer. ACT er en transdiagnostisk terapiform med solid evidens i behandling av en rekke ulike lidelser, og drives både individuelt og i gruppe (Elen & Gunnarstorp, 2018; Gloster et al., 2020; Westrup & Wright, 2017).

Ved Asker DPS, Døgnseksjon Sikta var vi ikke helt fremmede for ACT da vi i 2020 startet opp med ACT-grupper. Vi hadde siden 2017 jobbet aktivt med å ta i bruk ACT som en av de faglige plattformene i post. ACT ble benyttet i indivudualsamtaler og mijøterapi, satte sine spor på behandlingsplaner og -møter, ble en rød tråd mellom behandlings- og miljøsamtaler og var tema for undervisning  i fagmøter og på fagdager. Med utgangspunkt i dette ønsket vi å styrke både ACT-fokuset og det totale behandlingstilbudet i posten ved å tilby ACT-grupper til et utvalg pasienter.  Vi utarbeidet et pilotprosjekt som ble kalt Pilotprosjekt ACT-gruppetilbud i akutt-krisepost. Utvikling av forbedret pasientbehandling. Prosjektet fikk støtte både fra Akuttnettverket/Ahus og stipend fra fagutviklingsfondet til Norsk Forening for Kognitiv Terapi i 2020. Vi søkte etter andre som hadde drevet ACT-grupper, og ble spesielt interessert  i «Life path protocol» og fokusert ACT i transdiagnostiske grupper (Elen, Gunnarstorp, 2018). Vi lot oss også inspirere av ACT dagbehandlingstilbud ved DPS Kongsberg, en hovedoppgave i psykologi (Herrestad & Wetteland, 2019) og en spesialistoppgave i klinisk psykologi (Skårberg, 2020) som ble skrevet derfra. Vi tok utgangspunkt i dette da vi utarbeidet forslag til struktur og innhold i gruppetilbudet.

I en akuttpost med relativt korte behandlingsforløp og en heterogen pasientgruppe, endte vi opp med en transdiagnostisk gruppe med rullerende inntak. Vi valgte ut pasienter sammen med behandlingsteamet med utgangspunkt i en samlet vurdering av hvem som ville kunne få et utbytte. I disse avveiningene lå også et hensyn til at dette var et pilotprosjekt og dermed også en læringssituasjon for oss som behandlere og personell. Hovedkriteriet i utvelgelsen av potensielle deltakere lå dermed på en klinisk vurdering av funksjonsnivå hos pasienten, slik dette kom til uttrykk gjennom evne til refleksjon i samtale og tilgjengelighet for aktivt terapeutisk arbeid. De aktuelle fikk tilbud om ACT-gruppe som et tillegg til ordinær behandling. I praksis besto tilbudet av to samtalegruppesesjoner og en fysioterapeutledet gruppe pr uke så lenge innleggelsen varte. Opptil 6 pasienter deltok i gruppen om gangen. Sesjonene var ledet av to fra prosjektgruppa så langt mulig, en psykologspesialist og en miljøterapeut. Varigheten ble, etter avveininger rundt pasienttilbakemeldinger, gruppeledernes erfaringer og praktiske hensyn, på 75 minutter. Hver gruppe startet med en ledet oppmerksomhetsøvelse, var videre sentrert rundt en øvelse eller metafor fra ACT-landskapet, men ga også mulighet til en varierende grad av åpen refleksjon avhengig av gruppens samspill.

I løpet av prosjektåret takket 54 unike pasienter ja til deltakelse. Disse deltok fra 1 til 14 ganger i gruppen, noen i flere omganger på grunn reinnleggelser. I prosjektperioden (november 2020 til oktober 2021) gjennomførte vi i alt 65 ACT-gruppesamlinger. Etter hver ACT-samling fikk deltagerne anledning til å gi skriftlig tilbakemelding på sin opplevelse av gruppen. Vi fikk inn i alt 97 svar. Svarene antyder at gruppen i stor grad ble opplevd både som nyttige og ivaretakende for deltakerne (se tabell 1). I tillegg ble det gjennomført tre semistrukturerte dybdeintervjuer. Disse presenteres under i en lett redigert form.  Gruppelederne gjennomførte videreutdanning i ACT over et år. Sterkt begrenset av pandemi ble planlagt veiledning imidlertid redusert til 4 timer med fagfellevurdert ACT veileder. Den fysioterapeutledede delen av tilbudet utgikk etter kort tid som følge av sykdom. Som en del av videreutviklingen av prosjektet og med utgangspunkt i våre erfaringer og tilbakemeldinger fra pasienter, er det utarbeidet et ACT-gruppeopplegg til videre anvendelse i posten.

Tabell 1: Tall tilbakemeldinger fra pasienter etter gruppe, 97 besvarelser, november 2020 til oktober 2021.

Tre pasientfortellinger

Som en del av kunnskapsinnhentingen rundt prosjektet valgte vi å dybdeintervjue tre pasienter som hadde vært deltakere i gruppebehandlingen. Intervjuene var semistrukturerte med fokus på opplevelse konkretisert rundt ACT,  gruppeform og kontekst/ramme. Utvalget ble gjort for å kunne belyse hvordan ACT og gruppeterapi, i en DPS akuttpost med pasienter med svært ulike og sammensatte problemer og behov , kan bli en nyttig del av et behandlingsforløp. Utvalget er representativt for ulike grupper man som kliniker møter i en akuttpost, men er på ingen måte uttømmende.

Vi har intervjuet to kvinner og en mann. En av kvinnene (første historie) ble innlagt elektivt i forbindelse med en forverring av en vedvarende tilstand. Dette utviklet seg til å bli et lengre døgnbehandlingsløp der hun fulgte gruppen gjennom hele 14 sesjoner. Den andre kvinnen (andre historie) hadde hatt gjentatte og hyppige akutte innleggelser i psykisk helsevern. Hennes deltakelse i gruppen skjedde derfor i flere omganger i forbindelse med innleggelse og reinnleggelse. Begge kvinnene hadde mye terapierfaring fra tidligere. Den siste (tredje historie), en mann, hadde ingen tidligere psykoterapierfaring, var førstegangsinnlagt og oppholdet varte bare i en kort periode. Han fulgte gruppen gjennom 3 sesjoner. I det følgende løfter vi frem noen hovedlinjer i intervjuene. Vi har valgt å kalle disse tre historier. I praksis innebærer dette at vi har satt sammen transkripsjoner av intervjuene til en lengre historie som er lett redigert for å gjøre teksten leservennlig.  Disse er langt fra uttømmende for kompleksiteten i intervjuene, men vi har tillatt oss å hente ut det vi forstår som kjernetema som kan bli nyttige innspill til videre praksis.

 Første historie

En aktiv gruppeledelse, med et mål og en hensikt. Det bare åpnet opp noe for meg så jeg kunne se at det var godt å snakke med noen, gjenkjenne noe.

«… Deltagerne ble ganske hurtig byttet ut, så jeg måtte forholde meg til nye folk. I starten skjønte jeg ikke helt hva gruppen gikk ut på, og da syntes jeg det var skummelt å skulle dele så mye informasjon. Derfor var jeg nok litt tilbakeholden i begynnelsen, men fikk allikevel satt ord på hva som var viktig for meg. For meg var det kanskje viktigst at jeg ble trygg på dere som ledet gruppen, at det var dere jeg forholdt meg til mer enn de andre i gruppen. Jeg synes det er bra at man hjelper oss til å tenke og omformulere. At det er en aktiv gruppeledelse med et mål og en hensikt hjalp til med å få fortgang i ting. Det føltes også trygt at de som var med i gruppen var valgt ut av gruppelederen. Jeg tenkte hver gang det kom en ny gruppedeltaker at den personen passer inn, at dette er greit. På et tidspunkt mistet jeg helt fotfestet og i den perioden tror jeg det var veldig fint for meg at jeg kunne komme på gruppemøtene, at de ble et holdepunkt, et sted jeg kunne møte gode mennesker. Det åpnet opp noe for meg og jeg kunne se at det var godt å snakke med noen, at det kan få meg til å slappe av eller føle meg bedre, gjenkjenne noe.

Jeg synes som regel gruppemøtene var litt korte, særlig når man går litt grundig til verks innimellom på alle deltakerne. Hvis det da i tillegg er en øvelse så blir det veldig snau tid å snakke om den. Jeg har blitt litt mer bevisst på dette med verdier, hva som er viktig for meg. Det har fått meg til å tenke litt på det som jeg egentlig ikke har tenkt på på mange år. Jeg syntes det var veldig mye mas om verdier i starten, men når jeg fikk slått meg til ro med hva det dreide seg om, så synes jeg ikke det gjorde noe. Det kunne egentlig vært samme tema hele tiden. Og så hadde man jo ulike øvelser og det ble aldri likt på grunn av de forskjellige deltakerne. Det var veldig interessant å se hva som var viktige verdier for folk. De der kjenne-på øvelsene (defusjonsøvelse, se tabell 2) synes jeg er mer vanskelig, men SOAL-øvelsen (oppmerksomhetsøvelse, se tabell 2) likte jeg veldig godt. Den ga en introduksjon i å prøve å sette seg ned, puste ordentlig, grunne, ikke handle med en gang. Erfaringen med øvelsene var at etter fem ganger så var du ikke blitt mye flinkere, men du kjenner på forskjellige ting hver gang. Det syntes jeg var veldig ok egentlig. Det med at «i dag fikk jeg en tanke om at jeg er en dårlig mor” (defusjonsøvelse, se tabell 2)  bruker jeg litt aktivt. Jeg prøver å stoppe opp litt. Jeg prøver å ikke ta alle tanker for god fisk. Og litt det der med å akseptere: «Ja slik har jeg det nå, men det er ikke sikkert at det alltid skal være sånn.» Det hjelper meg til å prøve å ikke være så svart/hvitt i tenkningen.»

Andre historie

Det er så krevende, men nyttig fordi det tvinger meg til å tenke på en annen måte

«Det er mange oppgaver som har vært frustrerende, som har utfordret meg veldig. Flere ganger jeg har sittet der og nesten begynt å gråte, har hatt mest lyst å rive arket i tusen biter og trampe ut av rommet.  Jeg har ikke alle svarene klare med en gang, jeg må ha tid, men i etterkant føler jeg at det var veldig nyttig. Jeg har blitt godt mottatt  av  gruppelederne. De har en forsiktig tilnærming på en god måte. Du blir jo litt presset til å si ting, men hvis jeg sier at «det kan jeg ikke si noe om nå» så blir det akseptert. Tilbakemeldingene fra de andre i gruppen har vært positive. Det at de andre gruppedeltakerne  deler sine refleksjoner rundt sine utfordringer får meg til å tenke at det kanskje ikke er akkurat slik jeg tenker, at mine tanker ikke alltid er helt riktige, fornuftige eller rasjonelle og at jeg ofte kan låse meg litt fast i dem. Det har hjulpet meg å tenke at «ok, det jeg tenker er kanskje ikke helt svaret med to streker under, at det kanskje er noen flere nyanser, ikke så svart-hvitt.»»

I begynnelsen synes jeg det var veldig vanskelig med den innledningen med oppmerksomhetsøvelsen og pusteankere (SOAL, se tabell 2)  fordi jeg ikke liker å ha øynene lukket. De sier alltid at det er valgfritt og det har gått bedre etter hvert som jeg har blitt kjent med øvelsen. Jeg liker veldig godt at man får oppgaver som man kan jobbe med. Treet (verdier og verdiforankret handling, se tabell 2) likte jeg veldig godt fordi det var mange muligheter med det. Det kunne være små blader med små ting som faktisk betyr veldig mye, ting som i alle fall jeg kanskje ikke tenker så mye på. Det låser seg kanskje veldig omkring noen store ting, slik at jeg ikke ser de små tingene jeg gjør som er med på å hjelpe meg selv. Men med Treet klarte jeg å fylle ut veldig mange ting, og etter hvert ble det nesten et lite kart jeg kunne se på. Det ble veldig synlig og konkret at  jeg faktisk gjør mange små ting som er er viktige for meg og som jeg ønsker å jobbe videre med. Jeg-er øvelsene (defusjon/selvet, se tabell 2) er fortsatt veldig vanskelige selv om jeg ser nytten av dem. De er veldig krevende  fordi der er ting mye mer fastlåst. Det er sannheter som nesten alltid har vært der i livet mitt.  Det krever litt andre nøkler for å løse opp i de sannhetene og det er vanskeligere. Men jeg ser at det er en nyttig prosess. Det ligger der fremdeles, men jeg klarer å se det i litt andre baner, finne litt andre stier. Jeg ser at slike oppfatninger kan være mulig å utforske. De er veldig  krevende, men slike øvelser er nyttige fordi de tvinger meg til å tenke på en annen måte.»

Tredje historie

Jeg har jo veldig motstand. Det er litt vanskelig for meg å vise svakhet rett og slett. Det kunne vært greit å bli pusha litt.

«Jeg har jo veldig motstand. Det er litt vanskelig for meg å vise svakhet rett og slett. Så det har vært ganske vanskelig. Jeg prøvde å snakke mest mulig generelt. Unngå å gå så veldig dypt. For min del har det nok  kanskje vært litt vanskelig å dele, å snakke med de andre pasientene, men det har blitt lettere selv på så kort tid. Det har vært til hjelp å få positive tilbakemeldinger når jeg har snakket litt om hvilke bilder jeg har når jeg har depressive tanker, og at jeg har blitt oppfordret til at jeg burde dele enda mer har nok det betydd noe. Det var en annen i den gruppa som synes det var greit å høre, hun hadde mye av det samme og syntes det var positivt for henne å høre. Samtidig får jeg sånn brytning med meg selv. Det er en kamp å åpne seg. Det kan dra litt ut av og til, det å åpne seg. Da kan det være greit å bli pusha litt, i hvert fall for egen del. Det har vært greit å våge å vise litt svakhet. Kanskje  kunne jeg vist en eller annen form for sorg, jeg tror det ville vært greit for egen del. En mulighet kunne jo vært å ta noe av det vanskelige opp i en tomannssamtale med en av gruppelederne  i forkant av gruppetilbudet, slik at man er litt forberedt før første gruppemøte. Gruppene har vært åpne, noen som betyr at det stadig kommer inn noen nye deltakere.  Det tar litt tid for meg å bli trygg på folk så det kunne vært greit om det hadde vært de samme gruppedeltakerne hele tiden. Det blir jo lettere å snakke jo lengre tid man har tilbrakt med noen. Siste gruppemøte tenkte jeg litt negativt, men så fikk jeg en positiv tilbakemelding på hvordan jeg har vært.

Hele opplegget her har jo helt klart fungert, og jeg tror det hadde hjulpet enda mer om det hadde det vart lengre. For jeg merker jo som sagt at det har blitt lettere å åpne seg. Så det har hjulpet. Vi starter jo med meditasjon og fokus på tilstedeværelse (SOAL, se tabell 2). Så går vi inn på strategiene eller planene (Matrisen, se tabell 2). Man krystalliserer ut hvilke mål man har og hva man kan gjøre for å gå mot det målet. Jeg synes fokuset blir litt bedre når man får visualisert hvilke handlinger som er til hinder for å nå målet og hvilke som kan bidra til at man når det.  At man har valgmuligheter. Selv om man har vonde tanker så kan man gå tilbake til det å ha et forankringspunkt».

Tabell 2: ACT-øvelser som omtales i fortellingene

SOAL: Står for Stopp opp, Observer, Aksepter, La gå. Dette er en ledet øvelse i oppmerksomt nærvær som går ut på å la tanker og følelser passere uhindret gjennom bevisstheten.

Verditreet: En bevisstgjøring av verdier og valg/atferd basert på disse. Visualisert å tavle eller papir som et tre med røtter (personlige verdier), stamme (ønskede kvaliteter) og blader (små og store handlinger).

Matrisen: Bevisstgjøring på sammenheng mellom smerte, unnvikelse og opprettholdelse av problematferd og mellom verdier og verdiforankret handling. Visualisert på tavle eller papir som to kryssende akser: Unnvikelse versus verdirettet handling og indre tilstander versus handlinger.

Jeg er -øvelse: Bevisstgjøring omkring selvet med fokus på defusjon. Gjennom å arbeide med setninger som skal beskrive selvet, på tavle eller papir, kan man erfare skillet mellom selvet i seg selv og tankene eller følelsene som selvet har, og mellom generelle og kontekstuelle beskrivelser.

Defusjonsøvelser: Ulike øvelser som skal gjøre det mulig å erfare skillet mellom å være en tanke/følelse og å ha en tanke/følelse.

Å balansere seg gjennom ACT-gruppeterapi i akuttpost

De tre pasientfortellingene som her er blitt presentert antyder at tilpasset eksponering, opplevd trygghet på gruppeledelse, samt innhold som bidrar både til struktur og til økt indre fleksibilitet kan være viktige nøkler til meningsfull ACT gruppeterapi i en akuttpost. Ulike former for eksponering anses som et springende punkt i mange former for psykoterapi og i ACT spesielt (Hayes, 2012). Gruppeterapi som behandlingsform innebærer også stor grad av eksponering for deltakerne (Lorentzen, 2014) og med dette både et terapeutisk potensiale og en risiko. Pasienter som er innlagt i en akuttpost vil i utgangspunktet være i sårbar situasjon og tilstand. I tillegg er den kliniske hverdagen slik at de som oftest kun vil være innlagt kort tid, noe som gjør at turn-over i en gruppe vil være høy. Gruppebehandling i en slik kontekst krever sannsynligvis et forsterket fokus på en tydelig tilstedeværende gruppeledelse. Dette formidles også i tilbakemeldingene vi her har presentert. Med disse som utgangspunkt kan sentrale grep som fremmer deltakernes opplevelse av trygghet og aktiv tilstedeværende gruppeledere være: Å velge ut egnede deltakere i forkant, ha en tydelig målsetning med gruppa, forberede tema og øvelser, være villig til å styre prosess og til å reformulere og tilpasse og gi tilbakemelding på deltakernes bidrag underveis.

Samtidig som trygghet er sentralt, betones viktigheten av å bli utsatt for et tilpasset press fra gruppelederne. Dette innebærer at det fra gruppeledernes side bør være en tydelig formidlet forventning om at pasientene kan bidra med noe sårbart, ekte eller personlig i gruppen. Forsamtaler med forventningsavklaring kan være et grep som ville øke pasientenes utbytte av grupper i så måte. Gruppelederne må også føle seg trygge på å tone seg inn på og å holde fast i følelsesladet materiale underveis i en gruppesesjon. For å opparbeide seg terapeutisk mot til dette er det etter vår erfaring gunstig med solid veiledning, i alle fall av nye gruppeterapeuter. I tillegg er det vår kliniske erfaring at både terapeutenes mulighet til å utøve «press» og pasientenes mulighet til å la seg lede inn i følelsesladet territorium, sannsynligvis er avhengig av om man er i stand til å etablere relasjon, trygghet og struktur som man kan trekke veksler på underveis. ACT er en eksponerende terapiform der man søker å utforske erfaringer og igangsette bevissthetsprosesser. I gruppekontekst kan dette skape en mulig synergieffekt, en mulighet til å erfare noe sterkere sammen. Samtidig tilbyr denne terapiformen, med sine mange øvelser og metaforer, en mulighet til å balansere ut eller kompensere for graden av eksponering ved å tilby læring og instruksjon. Her er det imidlertid også, slik det løftes frem i fortellingene, viktig både å ha nok tid til rådighet og å føle seg trygg nok til å kunne veksle mellom struktur og åpen utforskning.

I fortellingene finner vi referanser til konkrete øvelser og metaforer, og opplevelser av å arbeide med disse i gruppen. En øvelse som trekkes frem av alle tre er oppmerksomhetstreningen som innledet hver gruppe. Denne var lånt fra Kongsberg DPS og ble kalt SOAL. Øvelsen varte i 10-15 minutter og inneholdt orientering om kropp og pust, observasjon og aksept av egne tanker. I ACT er dette arbeid med tilstedeværelse i øyeblikket; kontakt med egne sanser og opplevelser og villighet til aksept for, snarere enn unngåelse av, tanker og følelser. SOAL-øvelsen var et fast element i gruppene. På tross av ulike utgangspunkt formidles mulighet til å erfare øvelsen over tid som noe potensielt lærerikt. Videre løftes arbeid med verdier og verdiforpliktende handling som entydig positivt, som noe som kunne gi retning, til og med peke ut en «strategi» i egen utviklingsprosess. Øvelser som nevnes her er «Å nære det livet du ønsker» (Treet) og Matrisen. I ACT er dette arbeid med å fokusere verdier og verdiforankret handling; bevisstgjøring om hva som er inderlig og personlig viktig og om konkrete atferdsmessige handlinger basert på dette. Å arbeide med dette temaet i en gruppe med stor grad av turn-over ga i tillegg mulighet til å se hvordan verdier kan være ulike fra menneske til menneske og fremtre ulikt i ulike kontekster.

Til sist trekker to av pasientene frem øvelser som omhandler defusjon og selvet. Konkret trekkes særlig «Jeg er øvelsen» frem. Dette er øvelser som søker å fremme en forståelse av tanker og følelser som forbigående tilstander, snarere enn definerende sannheter, og selvet som et ståsted fra hvor vi observerer egne indre tilstander, snarere enn et objekt definert av dem. Disse øvelsene opplevdes krevende, men også potensielt givende, særlig i en gruppe. En av pasientene sier nettopp at «Det er så krevende, men nyttig fordi det tvinger meg til å tenke på en annen måte» og henviser med dette samtidig både til øvelsen og gruppeprosessen. Dette kan kanskje kalles en slags synergieffekt der nytten av øvelser som eksponerer og til en viss grad tvinger frem et nytt og mindre låst perspektiv på en selv får ytterligere drahjelp av mangfoldet i gruppas ulike erfaringer.

Innspill til videre praksis

Med utgangspunkt både i våre egne og i pasientenes opplevelser vil vi hevde at det er både mulig og nyttig å drive ACT-gruppe i akutt døgnpost på DPS-nivå. Det er imidlertid noen viktige hensyn å ta, eller snarere balanseøvelser som potensielle ACT gruppeterapeuter kan tenke gjennom og finpusse både i forkant og underveis. De innspillene vi vil fremme på bakgrunn av de presenterte fortellingene er:

1. Trygghet: Gruppeledelsen bør være tydelig tilstede både i forkant av og underveis i gruppen som kompensasjon for raske utskiftninger i gruppa og for sårbarhet hos pasientene. Gruppa bør sannsynligvis ikke være en åpen del av postens program, men tilbys til et utvalg pasienter. Forsamtaler kan bidra til forventningsavklaring og gi bedret utbytte. Det kan være nyttig med en terapeutisk holdning som er aktiv og strukturerende og å tilby planlagte tema og øvelser.
2. Eksponering: Det oppleves nyttig, men krevende, for pasientene å eksponere seg i gruppa. For at dette skal skje må terapeutene både tydelig forvente at pasientene er personlige og ekte og våge å la pasientene komme i kontakt med smertefulle tanker og følelser i gruppa.  Dette muliggjør også en potensielt fruktbar gruppeprosess. Her kan en form for deltakertilpasset «press» være nyttig. Tid nok i gruppa kan være også være fasiliterende. Uerfarne gruppeterapeuter kan ha behov for veiledning rundt dette tema.
3. Innhold: ACT-innhold; øvelser og metaforer, kan bidra til en positiv synergieffekt mellom selve innholdet og gruppeformen. Øvelser som kan være nyttige i så måte er orientert om tilstedeværelse, visualisering av utvikling og konkret handling i tråd med egne verdier. Øvelser rettet mot defusjon og selvet – som utfordrer fastlåste antakelser om en selv – er mest krevende, men kan også kanskje gi aller mest av den nevnte synergieffekten. Det kan være en styrke, snarere enn en svakhet, at øvelser går igjen over flere sesjoner, eller at man har faste øvelser fra gang til gang.

Referanser

Andersen, T. & Elen, A.T. (2017). Å stå på kjempers skuldre. Tidsskrift for Kognitiv Terapi, 4, 5-15

Elen, A.T & Gunnarstorp, H.S. (2018). Fokusert Acceptance and commitment therapy i transdiagnostiske grupper. Tidsskrift for Kognitiv Terapi,5

 Gloster, A.T., Walder, N., Levin, M.E., Twohig, M.P., Karelka, M. (2020). The empirical status of acceptance and commitment therapy: A review of meta analyses. Journal of Contextual Behavioural Science, 18, 181-192

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitiv Therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665.

Hayes, S. C. (2005).  Get out of your mind and into your life. Oakland: New Harbinger Publications.

Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K., G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy. The Process and Practice of Mindful Change. 2nd edition. New York: The Guilford Press.

Herrestad, H. & Wetteland, B.D. (2019) ACT – Enkelt og greit? En kvalitativ studie av pasienters og terapeuters opplevelser av terapiforløp med elementer av aksept- og forpliktelsesterapi (ACT), Hovedoppgave ved Psykologisk institutt, UiO

Holden, B. (2007). Aksept- og forpliktelsesterapi: En atferdsanalytisk psykoterapi. Tidsskrift for norsk Psykologforening, vol 44, 1118-1126.

Linehan, M. (1993). Cognitive-behavior treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Lorentzen, S. (2014). Group Analytic Psychotherapy. Working with affective, anxiety and personality disorders. London (UK)/New York: Routledge

Skårberg, M. Å. (2020). Dagbehandling med Aksept- og forpliktelsesterapi (ACT). Et pionerarbeid. Spesialistoppgave til spesialiteten i klinisk voksenpsykologi.

Wells, A. (2009). Metacognitiv therapy for anxiety and depression. New York: Guilford Press.

Westrup, D. & Wright, J. M. (2017). Learning ACT for Group Treatment. An Acceptance and Commitment Therapy skills training manual for therapists. Oakland: New Harbinger Publications Inc.