Rask psykisk helsehjelp

Flere skal oppleve god psykisk helse og livskvalitet

Behandlingen i RPH bygger på kognitiv atferdsterapi og tilbudet består av undervisningsbaserte kurs, veiledet selvhjelp, behandlingsgrupper og individuell psykoterapi. En suksessfaktor ved RPH har vært at tjenesten består at et bredt spekter behandlingstilbud som kan kombineres ut fra den enkeltes behov. Målgruppens felles ressurser gjør det mulig å organisere tjenesten ved å tilby behandlingstilbud med ulik grad av terapeutstøtte. Brukeren og terapeuten blir enige om rett behandling på riktig nivå, både ved oppstart og underveis i behandlingen.

Siden alle tilbudene bygger på kognitiv atferdsterapi, kan personer som søker hjelp veksle mellom ulike behandlingstilbud ut fra den enkeltes behov, og samtidig oppleve at det er en rød tråd i behandlingen. En slik tilrettelegging kalles «mixed care». Måten RPH organiseres på, øker behandlingskapasiteten i teamet. RPH-teamet kan derfor gi hjelp til mange ved hjelp av relativt få personalressurser, samtidig som kvaliteten ivaretas. En slik organisering er på mange måter i tråd med sentrale helsepolitiske føringer, som vektlegger at vi må organisere helsetjenester slik at personalressursene blir best mulig utnyttet.

Formål og satsing

Det er en politisk satsing at alle kommuner skal tilby kunnskapsbaserte lavterskeltilbud som Rask psykisk helsehjelp. Kommunen har et lovpålagt ansvar for å tilby behandling, og helsemyndighetene oppfordrer kommuner som i dag ikke tilbyr RPH om å etablere tjenesten.

Det overordnete målet for satsingen på RPH i Norge, er å styrke den psykiske helsen i befolkningen og gi bedre tilgang til kunnskapsbaserte behandlingstilbud. Opptrappingsplanen for psykisk helse (2023–2033) trekker også frem målet om at flere skal oppleve god psykisk helse og livskvalitet, og at de som har behov for psykisk helsehjelp skal få god og lett tilgjengelig hjelp. Behovet for kunnskapsbaserte lavterskeltjenester, som RPH, fremheves flere steder.

RPH skiller seg fra mange andre lavterskeltilbud ved at tjenestemodellen bygger på et solid kunnskapsgrunnlag. Opprinnelig kommer modellen fra England og tjenesten Improving Access to Psychological Therapies (IAPT), hvor de har klart å øke tilgjengeligheten for kunnskapsbasert hjelp til en stor del av befolkningen.

I 2021 ble Helsedirektoratets tilskuddsordning for RPH lagt om, fra etableringstilskudd til forsterket implementerings- og tjenestestøtte. For å hjelpe kommunene å drive kunnskapsbasert praksis, får kommuner med RPH nå dekket opplæring i kognitiv atferdsterapi for RPH og deltakelse i ekstern nasjonal veiledningsordning, begge i regi av Norsk Forening for Kognitiv Terapi (NFKT). Det tilbys implementeringsstøtte for organisering og drift fra Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA), samt hjelp til evaluering og tjenesteutvikling fra Folkehelseinstituttet (FHI). Med kunnskapsbasert praksis ivaretas pasientsikkerhet og kvalitet i behandlingstilbudet.

Bakgrunn

Angstlidelser, depresjon og rusmiddellidelser er de vanligste psykiske lidelsene i Norge. I løpet av et år vil om lag 15 prosent av den norske befolkningen rammes av en angstlidelse og 10 prosent rammes av depresjon. I et livsløpsperspektiv vil de samme lidelsene ramme henholdsvis 25 prosent og 15 prosent (FHI, 2018). At lidelsene rammer så mange, har store samfunnsmessige konsekvenser. Likevel har forebygging og helsetilbud til personer med mindre alvorlige psykiske vansker vært lite tilgjengelig for befolkningen, og det har vært store forskjeller i tilbud mellom kommuner.

Allerede i 2011 ble behovet for kunnskapsbaserte lavterskeltilbud til mennesker med lettere og moderat angst og depresjon omtalt i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Planen viste til et behov for kostnadseffektive tiltak som benyttet kunnskapsbaserte metoder i behandlingen og som ga likeverdig tilgang på hjelp til befolkningen. Rask psykisk helsehjelp ble etablert som en tilskuddsordning, og 12 pilotkommuner startet opp i 2012. I dag tilbyr om lag 70 kommuner/bydeler RPH.

Behandlingstilbud

Behandlingen i RPH bygger på kognitiv atferdsterapi i form av undervisningsbaserte kurs, veiledet selvhjelp, behandlingsgrupper og individuell psykoterapi. Graden av støtte fra terapeut kan variere fra lav til høy. For noen kan det være nok med ett behandlingstilbud, mens det for andre kan være bedre med en kombinasjon av flere tilbud.

Samarbeidsprosjekt

I RPH involveres den enkelte som søker hjelp aktivt i sin egen behandling. Terapeuten og brukeren av tilbudet etablerer et samarbeidsprosjekt, der den som søker hjelp er ekspert på sitt liv og sine erfaringer, mens terapeuten har en faglig ekspertise og erfaringer med å hjelpe andre med lignende problemer. Hjelpen tilpasses hver enkelt, ut fra tidligere erfaringer og ressurser, de psykiske plagenes alvorlighetsgrad, og tilbudet i det aktuelle RPH-teamet.

Hjelp til selvhjelp

RPH skal gi hjelp til en stor del av befolkningen uten lang ventetid, slik at problemene ikke utvikler seg. Behandlingen skal bidra til hjelp til selvhjelp ved å øke helsekompetansen og lære brukerne metoder for å styrke hverdagsfungering og livskvalitet, samt redusere symptomene. Man tar utgangspunkt i situasjonen til den enkelte her og nå, og retter blikket fremover, mot brukerens individuelle behandlingsmål. Dessuten skal hjelpen bidra til å forhindre langtidsfravær for dem som er i jobb eller studier.

Selv om brukergruppen er stor og hver enkelt bruker har sin historie og egne erfaringer, er det en del felles opprettholdende faktorer for helseplagene angst, depresjon og søvnvansker. Typiske opprettholdende faktorer for målgruppen til RPH er grubling og bekymring, vansker med å sette grenser, sterk grad av selvkritikk, unnvikelse og annet. Fordi dette er likt, er også mange av behovene for hjelp like. Derfor kan RPH organisere behandlingstilbudet på en effektiv måte med lavintensive behandlingsformer som kurs, veiledet selvhjelp og gruppetilbud. Hver enkelt bruker trenger ikke dele hele sin historie for å få hjelp som virker. Samtidig utnyttes også ressursene til de ansatte godt, da de kan gi litt hjelp til mange.

Etter behandlingen skal personen ha fått mer kunnskap om sin psykiske helse og kunne ta i bruk flere metoder og verktøy for å håndtere vanskelige situasjoner i hverdagen. For mange fungerer verktøyene som en støtte og et viktig skritt på veien mot å selv kunne håndtere utfordringer, delta i samfunnet i større grad og øke livskvaliteten. På den måten jobber en også for å forebygge tilbakefall.

Målgruppen for RPH

RPH er et lavterskeltilbud som tilbyr hjelp for de vanligste psykiske helseutfordringene. Selv om lidelsene som behandles er depresjon, angstlidelser, søvnvansker og begynnende rusavhengighet, er det viktig å merke seg at ikke alle med disse lidelsene er innenfor målgruppen til RPH. Behandlingen i RPH bygger i høy grad på brukernes personlige ressurser og funksjonsnivå, motivasjon for endring og om det er riktig tidspunkt å jobbe aktivt med endringsarbeid. Ofte er helseplagene relativt nyoppstått. Selv om plagene medfører mange vansker, klarer ofte personer i målgruppen til RPH flere oppgaver i hverdagen som å delta i arbeidslivet eller studier. De fleste som søker hjelp i RPH motiveres av å høre om behandlingstilbudet, og vil gjerne ha hjelp til å sortere tanker og følelser, lære mer om psykisk helse og få verktøy de selv kan jobbe videre med underveis og etter endt behandling. De er vant til å tilegne seg ny kunnskap og «klare seg selv». Derfor klarer de relativt raskt å nyttiggjøre seg den nye kunnskapen og metodene de lærer i RPH, og kan da ta i bruk egne ressurser på nye måter for å mestre hverdagen og øke livskvaliteten.

De som tar kontakt, beskriver ofte at de ønsker hjelp med lav selvfølelse, slitenhet og nedstemthet, stress og uro, skam og skyldfølelse, isolasjon og tilbaketrekning, tankekjør, søvnvansker eller fysiske plager. Eksempler på utløsende faktorer som har ført til plagene kan være høyt arbeidspress over tid, krevende rolle som pårørende, belastninger forbundet med sykdom, konflikter, økonomiske vansker, endringer i livssituasjon, som overgang til å bli pensjonist eller forelder, begynnende rusmiddelavhengighet eller ensomhet.

«Alle vil ha RPH»

Mange RPH-team opplever press fra ulike hold om å utvide målgruppen. Flere har hørt om gode resultater og erfaringer med tjenesten, noe som i utgangspunktet er bra. Samtidig kan det gjøre at mange personer utenfor målgruppen tar kontakt enten på eget initiativ eller etter anbefaling fra fastlege eller andre.

I et kapasitets- og nytteperspektiv er det viktig å holde seg til målgruppens avgrensninger. Da kan ventelister unngås og tilbudet nå de som særlig har nytte av det som særpreger RPH, for eksempel undervisningsbaserte kurs og veiledet selvhjelp. Dessuten er målgruppen til RPH i utgangspunktet vid. Angstlidelser, mild og moderat depresjon, begynnende rusmiddelproblemer og/eller søvnvansker er de vanligste psykiske lidelsene, og utbredt i befolkningen. For at kommunens RPH-tilbud skal ha god kvalitet, og ventelister unngås, bør ikke målgruppen utvides for mye.

RPH-teamene skal være bevisst på målgruppen og gjerne kommunisere dens avgrensninger til befolkning og samarbeidspartnere. Utvides målgruppen i for stor grad, vil heller ikke lenger kunnskapsgrunnlaget som RPH bygger på, være like relevant og gyldig.

RPH-team og kompetanse

RPH-team er tverrfaglige team av selvstendige behandlere med minimum bachelorgrad i helse- og sosialfag. Psykolog er en del av teamet. Samtidig som alle terapeutene har et selvstendig behandlingsansvar, er RPH preget av tverrfaglig samarbeid. Teammedlemmene skal ha god kjennskap til tjenestemodellen som ligger til grunn for RPH, samt viktige rammer for å sikre etterlevelse av modellen.

Samtlige terapeuter skal gjennomføre Opplæringsprogrammet i kognitiv atferdsterapi for Rask psykisk helsehjelp, som er utviklet av Norsk Forening for Kognitiv Terapi (NFKT), for ansatte i RPH. Det gir teamet kompetanse til å utøve kognitiv atferdsterapi for vanlige psykiske lidelser i form av undervisningsbaserte kurs, veiledet selvhjelp, gruppebehandling og individuell psykoterapi. Dessuten får terapeutene god og bred kartleggingskompetanse til å fange opp og vurdere om brukerne kan nyttiggjøre seg hjelp i RPH, eller om det er annen hjelp som kan være mer aktuell.

Kunnskapsgrunnlaget for RPH

Rask psykisk helsehjelp skal gi befolkningen bedre tilgang til kunnskapsbaserte behandlingstilbud innenfor psykisk helse. Kunnskapsgrunnlaget for RPH bygger på forskning og evaluering, erfaringskompetanse fra innbyggere, brukere og pårørende, samt praksiserfaringer fra ansatte. Under er en beskrivelse av hvordan de tre bærebjelkene i kunnskapsbasert praksis er for RPH.

Forskning og evaluering

På kommunalt nivå i Norge, er RPH et unikt psykisk helsetilbud, fordi FHI har gjort flere større studier og evalueringer av behandlingen i kommunehelsetjenesten.

I 2013 fikk Folkehelseinstituttet i oppdrag fra Helsedirektoratet å evaluere utprøvingen av RPH i de 12 første pilotene. Resultatene, som ble publisert i 2016, tydet på en stor reduksjon i angst- og depresjonsplager i løpet av behandlingen samt en betydelig forbedring i livskvalitet. De observerte forbedringene var like gode som for det tilsvarende behandlingstilbudet IAPT, i England. Det ble også observert en vesentlig økning i arbeidsdeltakelse. (Smith et al., 2016).

6 av 10 blir friske av RPH

Folkehelseinstituttet fulgte opp med en evalueringsstudie i Kristiansand RPH og Sandnes RPH (Knapstad et al., 2020.)  Den viste en tilfriskningsrate på 63,5 prosent i RPH-gruppen og 38,3 prosent i «omsorg som vanlig»-gruppen. Det ble også funnet vesentlige positive effekter på generell fungering og livskvalitet, mens det ikke ble funnet effekt på selv-rapportert arbeidsdeltakelse. Senere studier har vist at de positive effektene av intervensjonen vedvarte ved 24 og 36 måneders oppfølging. 66 prosent rapporterte om tilfriskning tre år etter behandling.

Organisering av tjenesten har stor betydning

Viktig for effekt av behandlingen, er organisering og implementering av tjenesten. Det har større betydning enn valg av metode og terapien i seg selv.  En studie av data fra IAPT fra 2017 viser at faktorer som kort ventetid, tilstrekkelig antall behandlinger, og en tjeneste som har mer fokus på behandling enn kartlegging, har stor betydning for effekten. 33 prosent av behandlingsutbyttet kan tilskrives organiseringen av tjenesten.

Erfaringskompetanse

For å kvalitetssikre tjenesten må man legge til rette for at erfaringer og synspunktet fra innbyggere, brukere og pårørende blir en del av kunnskapsgrunnlaget når tjenesten utformes og revideres. Befolkningen kan ha gode råd om for eksempel åpningstider, beliggenhet, organisering, hvordan en kan unngå stigma, og hvordan en kan lykkes.

Flere RPH-team har knyttet til seg personer som har hatt nytte av RPH, og fått viktig kunnskap fra dem om hvordan tjenesten kan forbedres. Personer som har mottatt hjelp fra RPH kan delta i møter med tjenestetilbudet, der evaluering og tjenesteutvikling er tema.

Brukerinvolvering

Som et ledd i å kvalitetssikre behandlingen, øke brukerinvolveringen og forebygge frafall, anbefales det å bruke anerkjente kartleggings- og tilbakemeldingsverktøy i alle tilbud i RPH. Bruk av tilbakemeldingsverktøy er en systematisk måte å innhente tilbakemelding fra brukeren på, om hva som hjelper og ikke hjelper, om behandlingen som gis, samt om relasjonen mellom bruker og terapeut. På denne måten kan man tilpasse hjelpen i tråd med tilbakemeldingene og forsøke å forhindre at personer faller ut av tilbudet.

Praksiserfaring

Den tredje bærebjelken i kunnskapsbasert praksis, sammen med forskning og brukererfaring, er praksiserfaring. Ansatte i RPH har, og tilegner seg, betydningsfull kunnskap som er relevant, både i den daglige driften og i arbeidet når tjenesten skal utvikles og implementeres. Den erfaringsbaserte kunnskapen er ikke alltid like synlig eller lett å forklare med ord. Ved å diskutere og utveksle erfaringer, kan praksiserfaringen lettere etableres som en synlig kunnskap og brukes som den viktige kunnskapskilden den er. Ansatte i RPH får dessuten systematisk delt erfaringer på tvers av team og på tvers i landet ved å delta på et felles opplæringsprogram, veiledningsordning, webinarer og nettverkssamling.

Tjenestestøtte for å etterleve en kunnskapsbasert tjenestemodell

Som tidligere nevnt, får kommunene en unik tjenestestøtte fra Helsedirektoratet, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid, Norsk Forening for Kognitiv Terapi og Folkehelseinstituttet i arbeidet med å etablere og drive Rask psykisk helsehjelp i kommunen. Tjenestestøtten bygger på anerkjent implementeringsteori og ti års erfaringer med RPH. Støtten består blant annet av opplæring, veiledning, håndbok og rådgiving om etablering og drift, samt forskning og evaluering av behandlingseffekt, se figur 2. Både RPH-team som er under etablering og allerede etablerte team får tjenestestøtte.

Å etablere og drifte Rask psykisk helsehjelp forutsetter et grundig og systematisk arbeid med implementering over tid. Kommunene må sette av tilstrekkelig tid og ressurser for å sikre at tjenesten blir godt forankret. En kombinasjon av implementeringstiltak øker sannsynligheten for å etterleve tjenestemodellen for RPH og gi bedre behandlingsresultat for brukerne.

De fire formene for tjenestestøtte utfyller hverandre, og bør ses i sammenheng. Sammen skal de bidra til økt kvalitets- og tjenesteutvikling, ved å hjelpe RPH-teamene å jobbe mot kriteriene for etterlevelse av tjenestemodellen og gi god helsehjelp.

Implementeringsstøtte for etablering og drift

NAPHA skal bidra til å styrke kompetansen og kvaliteten i det psykiske helsearbeidet i kommunene. Kompetansesenteret skal tjene som brobygger og rådgiver på tvers av RPH-team og delta i utvikling av tjenestetilbudet. NAPHA bistår kommunene med råd og kunnskap om etablering og drift av RPH gjennom nettsiden napha.no., der RPH har en egen temaside, webinar, en digital ressursbank, kartleggingsundersøkelse og oppfølging av enkelt-team.

NAPHA har også ansvar for RPH-håndboka, som inneholder tips og råd om etablering og drift av RPH. RPH-håndboka er et lett tilgjengelig, digitalt og nedlastbart faglig oppslagsverk. I fem kapitler forklares Rask psykisk helsehjelp, kunnskapsgrunnlaget, kartlegging og behandlingstilbud, samhandling, brukerinvolvering og samarbeid med ulike aktører, og implementering. Målgruppen for håndboka er hovedsakelig RPH-terapeuter og deres ledere, i både nye og allerede etablerte team. Den kan også være relevant for beslutningstakere i kommunene og andre som vil lære mer om RPH. Kapittel 3 handler om kartlegging og behandling, og vil være relevant for flere helsetjenester.

Opplæringsprogram i kognitiv atferdsterapi for Rask psykisk helsehjelp

Norsk Forening for Kognitiv Terapi har ansvar for et opplæringsprogram for alle terapeuter i RPH. Opplæringsprogrammet er en videreutdanning for helsepersonell som er kvalifisert for å jobbe i RPH. Terapeutene får opplæring og ferdighetstrening i bruk av kognitiv atferdsterapi tilrettelagt spesielt for dette tjenestetilbudet. De får opplæring i undervisningsbaserte kurs, veiledet selvhjelp, behandlingsgrupper, individuell psykoterapi og «mixed care».

Opplæringen skal sikre at alle som arbeider i RPH, har nødvendige kunnskaper og ferdigheter slik at de kan kartlegge og behandle personer i målgruppen. I tillegg får deltakerne kompetanse i å kartlegge og fange opp hjelpebehov for personer utenfor målgruppen, for å kunne bistå dem med å finne et passende hjelpetilbud. Opplæringen er lik for alle, uavhengig av profesjon og rolle i teamet.

Opplæringsprogrammet bygger på tilsvarende opplæring for IAPT-team i England. Kunnskapsbaserte metoder og verktøy, kartlegging, terapeutisk allianse og samhandling med brukerne er gjennomgående temaer. Det legges vekt på teamutvikling og tverrprofesjonelt samarbeid. Derfor er det ekstra viktig at alle ansatte i teamet deltar i samme opplæringsprogram. Det gir et helt annet utbytte enn at terapeutene deltar på andre videreutdanninger i kognitiv atferdsterapi, hver for seg. Samhandlingsmetoder med samarbeidspartnere for RPH er også et tema under utdanningen. Den tilpassede RPH-opplæringen videreutvikles kontinuerlig i tråd med behovet til RPH-teamene.

Nasjonal veiledingsordning for RPH

Terapeuter i RPH tilbys deltagelse i et nettbasert veiledningstilbud.  Veiledingsordningen består av fire digitale gruppeveiledninger, fire webinar samt en veiledningsdag. På starten av året lager den enkelte terapeut sitt individuelle veiledningsmål som det jobbes med gjennom hele året. Ved å fylle ut et skjema for hvordan de vil gå frem for å nå sitt mål i løpet av året, blir det tydelig at det også må jobbes mellom veiledningene. Ut fra veiledningsmålene finner vi tema til de ulike webinarene, og på den måten blir de tilpasset det som er relevant for deltakerne. Året avsluttes med en fysisk veiledningsdag i tilknytning til den nasjonale nettverkssamlingen for RPH, som NAPHA arrangerer. Da er det veiledning i storgruppeformat der man ser tilbake på året som har gått relatert til den enkeltes veiledningsmål, og det reflekteres rundt aktuelle problemstillinger for RPH.

Veiledningsordningen er ment som et supplement til veiledningen som skjer lokalt i teamene, og skal være en forlengelse av Opplæringsprogrammet for Rask psykisk helsehjelp. Formålet med veiledningsordningen er å bidra til økt fellesskap, kvalitet og videreutvikling av Rask psykisk helsehjelp. Tilbakemeldingene fra de som har deltatt har vært at de opplever veiledningen som nyttig, da den gir en unik mulighet til å dele erfaringer, bli kjent og lære av hverandre på tvers av kommuner. Norsk Forening for Kognitiv Terapi har ansvar for den nasjonale veiledningsordningen. Hvert år settes det sammen nye veiledningsgrupper på tvers av RPH-teamene. På den måten får terapeutene økt sitt nettverk i RPH og de kan få bli inspirert av hverandre.

Registreringsordning

Selv om det er gjort solide evalueringer av RPH, er det stadig behov for å kvalitetssikre og videreutvikle helsetjenesten både på individnivå, samt på tjenestenivå lokalt og nasjonalt. Det er lite kunnskap om hvordan effekten av behandlingen varierer på tvers av kommunene, og hvordan organisatoriske faktorer spiller inn. Derfor har Helsedirektoratet sammen med Folkehelseinstituttet nå satt i gang en utredning av en nasjonal registreringsordning for å kunne innhente resultatdata både lokalt og nasjonalt. Utredningen forventes å være ferdig i løpet av 2023.

Referanser

Clark, D.M., Canvin, L., Green, J., Layard, R., Pilling, S., & Janecka, M. ( 2018) Transparency about the outcomes of mental health services (IAPT approach): an analysis of public data. The Lancet.  VOLUME 391, ISSUE 10121, P679-686,

Knapstad, M., Lervik, L. V. Sæther, S. M. M., Aarø L. E. & Smith, O. R. F. (2020). Effectiveness of Prompt Mental Health Care, the Norwegian Version of Improving Access to Psychological Therapies: A Randomized Controlled Trial. Psychotherapy and Psychosomatics. Volum 89, Issue 2.

Reneflot, A., Aarø, L. E., Aase, H., Tambs, T. R. K. & Øverland, S. (2018). Rapport: Psykisk helse i Norge. Folkehelseinstituttet.

Smith, O. R. F., Alves, D. E. & Knapstad, M. (2016). Rask psykisk helsehjelp: Evaluering av de første 12 pilotene i Norge. Folkehelseinstituttet.

Stortingsmelding 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015).

Stortingsmelding 23 (2022–2023) Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033)

NAPHA. (2022) RPH-håndboka. Anbefalinger basert på nasjonale retningslinjer og ti års erfaringer med rask psykisk helsehjelp. Rapport 1.