Relasjonen i kognitiv terapi

Dette er ikke et sitat, men mitt inntrykk av holdninger som eksisterer i kliniske miljø om kognitiv terapi. Vi som jobber innen den kognitive tradisjonen vet at vi har et klart relasjonsfokus med utgangspunkt i den humanistiske terapiretningen pionert av Carl Rogers (1957) på 60-tallet. Terapeuten skal vise aksept, empati og en autentisk væremåte. Disse faktorene er det forsket mye på, og inkluderes ofte i de ”generelle faktorene” som forklarer en betraktelig del av positiv effekt av psykoterapi (Norcross, 2002).  I Cognitive Therapy Adherence and Competence scale (CTACS) (Barber, Liese & Adams, 2003), som er utformet for å vurdere terapeuters kompetanse i kognitiv terapi dreier en stor del av skåringen seg om terapeutens evne til empati, til å vise aksept, til å be om tilbakemelding på hvordan det oppleves å være i timen, og til å finne mening sammen med pasienten med mer. CTACS brukes i utdanning og veiledning av kognitive terapeuter på innføringsseminar og veilederseminar i Norge og i andre land, og tydeliggjør også hvilken vekt som legges på relasjonelle prosesser i terapien.

Psykodynamikere har fokusert mer på relasjon (overføring, motoverføring, projisering, projektiv identifikasjon) som et middel i seg selv til å oppnå endring, og som et middel til bruk for endring ved alle psykiske lidelser. Det er særlig her kognitiv terapi har fungert annerledes. Man har ikke sett det nødvendig å fokusere på pasientens barndom og tidlige relasjoner manifestert i relasjonen til terapeuten ved alle lidelser eller problemområder. Dersom det ikke har vært problemer i forholdet til terapeuten har man ikke nødvendigvis fokusert på forholdet til terapeuten. Terapiformen har vært mer pragmatisk. Det å fokusere på relasjon og være relasjonelt orientert blir ikke nødvendigvis det samme som å knytte relasjonen i timen til tidligere relasjonshistorie. 

Kognitiv terapi har i den sammenheng utviklet modeller som i større grad også fokuserer på terapeutens grunnleggende antagelser om seg selv/sin personlighet og behov, og hvordan terapeut og pasient påvirker hverandre i terapitimen.

Vi er heldigvis skapt for å kommunisere med andre, det er noe vi gjør fra vårt første møte med andre mennesker. Dernest sosialiseres vi, og de fleste av oss går etterhvert automatisk inn i de ulike ”scripts” (atferdsregler) som gjelder for ulike situasjoner og steder: Man venter på venterom, man står ikke for nærme andre mennesker, man stirrer ikke for lenge på andre mennesker. De fleste pasienter forstår også rammene for psykoterapi, dersom disse blir forklart for dem.

Personlighetsforstyrrelser

I enkelte terapirelasjoner kan det imidlertid være veldig vanskelig å samarbeide. Aksept, empati og autentisitet blir vanskelig. Dette gjelder ofte i arbeid med personlighetsforstyrrelser, men selvfølgelig ikke der alene. Det er imidlertid først de siste 10-15 årene at kognitiv terapi har fokusert på personlighetsforstyrrelser. Her har vi et område der pasienter ikke alltid følger de samme ”scripts” som andre og på mange måter utfordrer terapeuten. Samarbeidet fungerer ofte ikke, pasienten tar ikke til seg verktøyene vi vil lære bort. Kognitiv terapi har i den sammenheng utviklet modeller som i større grad også fokuserer på terapeutens grunnleggende antagelser om seg selv/sin personlighet og behov, og hvordan terapeut og pasient påvirker hverandre i terapitimen. Man ser på pasientens og terapeutens grunnleggende antagelser om seg selv og andre, deres tolkninger av hverandre og deres følelser for hverandre – og bruker det for å oppnå endring. Aaron T. Beck skriver om dette i ”Cognitive Therapy for Personality Disorders” (Beck et al, 2004). Jeffrey Youngs skjematerapi (Young et al., 2003) har et tydelig fokus på tidligere relasjonshistorie og ”limited reparenting” (et begrep nært knyttet opp mot psykodynamisk terapi) der terapeuten i timene delvis forsøker å dekke behovene som en vurderer ikke har blitt dekket i pasientens relasjonshistorie. Fokus på hvordan tidligere relasjonshistorie kan aktualiseres i relasjonen til terapeuten, slik at relasjonen blir et middel i seg selv, har således også blitt en del av kognitiv terapi. Men relasjon er mye mer, og ofte noe annet, enn bare dét. Jeg synes det er viktig at vi fortsetter å ha et bredt perspektiv på hva som fungerer i relasjonen til pasientene, og hva det er riktig å fokusere på til en hver tid, det jeg vil kalle et pragmatisk perspektiv. Vi bør også fortsette å være problemorienterte og være med pasienten her og nå.

I enkelte terapirelasjoner kan det imidlertid være veldig vanskelig å samarbeide. Aksept, empati og autentisitet blir vanskelig.

Kunnskap om den terapeutiske relasjonen

I den nylig utgitte boka ”The Therapeutic relationship in the Cognitive Behavioral Psychotherapies” (Gilbert & Leahy, 2007) forsøker forfatterne å si noe om hvor vi står i dag når det gjelder kunnskap om den terapeutiske relasjonen. Blant bidragsyterne er blant andre Gillian Hardy og medforfattere som oppsummerer forskning om aktive faktorer som fremmer endring (Hardy, Cahill & Barkham, 2007). Paul Gilbert skiver om terapirelasjonen ut i fra et evolusjonsperspektiv (Gilbert, 2007). Stephen Hayes skriver om Acceptance and Commitment Therapy som fremmende for den terapeutiske relasjonen ( Pierson & Hayes, 2007) og James Bennett-Levy og Richard Thwaites presenterer en modell for forståelse av og trening i interpersonlige ferdigheter (Bennett-Levy & Thwaites, 2007).

Aktive faktorer

Jeg vil her gi en kort oppsummering av Hardy et al. sitt forskningsbidrag om hva i den terapeutiske relasjonen som fremmer positiv endring for så å se dette i forhold til kognitiv terapi per i dag. Jeg vil deretter skissere Bennett-Levy og Thwaites bidrag som beskriver en modell for hvilke faktorer som spiller inn på terapirelasjonen, og hvordan vi kan jobbe med terapirelasjonen i veiledning for å styrke interpersonlige ferdigheter. Hensikten er å se på hvordan vi kan jobbe med å bli bedre – innenfor en relativt bred og pragmatisk modell. Hardy velger å organisere forskningsfunnene inn i etablering av en relasjon, utvikling av relasjonen og opprettholdelsen av den.

Etablering av relasjonen

Her viser forskning på tvers av terapiformer at en tidlig etablering av et godt forhold predikerer bedre utfall og hjelper pasienten til å forbli i terapien. Tidlig kommunikasjon av positive forventninger og tro på endring er viktig. Det fremstår også som positivt at man tidlig etablerer konsensus, blant annet ved å diskutere og bli enige om mål, at terapeuten er aktiv, at man unngår konflikter, at man bekrefter pasienten og viser positiv aktelse. Forskningen tyder også på at det hjelper å fokusere på pasientens situasjon her og nå og det han eller hun er opptatt av. Hardy konkluderer med at fokus i etableringen av relasjonen bør være å skape håp, gode forventninger, motivasjon og intensjon hos pasienten. De fleste av punktene nevnt ovenfor inkluderes også i manualer for kognitiv terapi og er delvis typiske for kognitiv terapi.

Utvikling av relasjonen

Her viser Hardy til forskning som tyder på at eksplorering og refleksjon rundt aspekter ved den teraputiske relasjon har en positiv effekt. Dette er mye brukt i interpersonlig, psykodynamisk og humanistisk terapi med ulik vektlegging/tolkning. Hardy trekker også frem forskning som tyder på at tolkning av relasjonen i timen opp i mot tema i pasientens liv er positivt for utvikling av alliansen. Hardy konkluderer med at det vi håper å oppnå her er åpenhet og tillit hos pasienten, og deretter forpliktelse (”commitment”) til den videre prosessen. Disse områdene er ikke inkludert som standardelementer i kognitiv terapi, selv om en kan tenke seg at en gjennomgang av anamnese på en empatisk måte, med oppsummering og tilbakemelding, inkluderer noe av dette, og at dette er en naturlig del av kognitiv terapi.

Opprettholdelse av relasjonen

Hardy viser her til forskning som tyder på at terapeuten i denne fasen bør være god på selvrefleksjon, metakommunikasjon og ”reparering” av vansker.  Dette fordi det er vanlig at relasjonen etter hvert møter utfordringer. Forskning viser også at den vanligste årsaken til at terapier avbrytes av pasienten er at vedkommende er misfornøyd med relasjonen. Funn tyder imidlertid også på at terapeuter som identifiserer misforståelser eller vansker og tar tak i disse, får en bedre terapirelasjon enn de som ikke fokuserer på dem. Det fremstår altså som nyttig å anerkjenne/tilkjennegi opplevd uenighet/brudd og ta det opp til drøfting.

Generelt oppleves rigiditet i bruk av behandlingststrategier som negativt.

Ellers oppgir pasienter det som negativt i forhold til opprettholdelse av relasjonen om terapeuten presser egne verdier på dem, gir irrelevante kommentarer, virker som de kjeder seg, er negativt kritiske, klandrende, moraliserende eller usikre.  Det oppleves også som vanskelig når terapeuten fortsetter å bruke teknikker som ikke virker, eller er tause uten at  pasienten forstår hvorfor. Generelt oppleves rigiditet i bruk av behandlingststrategier som negativt. Dersom terapeuten takler de ovennevnte utfordringer mener Hardy at man kan oppnå at pasienten blir fornøyd, opplever en god allianse, får uttrykt sine følelser (vi ville vel tillegge ”tanker og atferd”) og dermed får mulighet til å endre syn på seg selv og sine problemer. Kognitiv terapi vil i sin standardform søke å unngå de ovennevnte vanskene blant annet gjennom fokus på aktivt samarbeid og stadig utsjekking av hvordan pasienten opplever terapien. Hardy hevder imidlertid at forskning tyder på at kognitive terapeuter ikke har vært så gode på å ta tak i vansker i relasjon. Dersom dette stemmer har vi et utviklingspotensial.

The declarative-procedural-reflective modell (DPR)

Så hvordan kan vi forstå interpersonlige ferdigheter i terapi og videreutvikle disse?  I kapittelet ”Self and self-reflection in the therapeutic relationship. A conceptual map and practical strategies for the training, supervision an self-supervision of interpersonal skills” (Bennett-Levy & Thwaites, 2006) tegner James  Bennett-Levy og Richard Thwaites opp en modell for forståelse av og trening på interpersonlige ferdigheter i terapi. Jeg vil her forsøke å gi en kort oppsummering av denne.

Bennet- Levy og Thwaites tar utgangspunkt i en ny kognitiv modell for utvikling av generelle terapeutferdigheter som de kaller ” The declarative-procedural-reflective (DPR) model (Bennett-Lewy, 2006). Modellen er ment å hjelpe terapeuter og veiledere til å identifisere og vurdere ulike interpersonlige faktorer og prosesser som sammen kan bidra til en god terapeutisk relasjon. Den skal også hjelpe til med å identifisere aktuelle læringsprosesser og treningstrategier som kan utvikle interpersonlige ferdigheter som bidrar til en god relasjon. Deres modell for utvikling av generelle terapeutferdigheter tar utgangspunkt i et informasjonsprosesseringsperspektiv. Jeg vil kort beskrive den generelle modellen før jeg fokuserer spesielt på hva den sier om forståelsen av og utviklingen av interpersonlige ferdigheter.

De ser for seg at vi har ulike systemer for kunnskapsrepresentasjon og læring. Det deklarative systemet består av den terapeutiske kunnskapen som er verbal, den kunnskapen vi kan snakke og skrive om. Her vil vår teoretiske kunnskap relatert til interpersonlige ferdigheter plasseres. Dernest har vi det prosedyrale systemet. Her plasseres våre automatiserte, implisitte ferdigheter: Våre ferdigheter i å persepere det som foregår relasjonelt og å uttrykke dette, samt vårt selv-skjema ( både som terapeut og som person for øvrig).  Dette inkluderer for eksempel våre verdier, holdninger, våre erfaringer og vår selv-bevissthet. I tillegg har modellen et reflekterende system, som særlig bidrar til dynamikk og endring.

I det reflekterende systemet er det ingen permanent kunnskap. Det som foregår her er en korttidsrepresentasjon som bidrar til en spiral av læring. Veiledning er prototypen på slik kunnskap. I det reflekterende systemet har man fokusert oppmerksomhet på noe – en mental representasjon av det man fokuserer på – og kognitive operasjoner rundt det. Her inkluderes generell refleksjon og selv-refleksjon. Utvikling av terapeutferdigheter skjer i en vekselvirkning mellom disse systemene.

Persepsjonen av hva som foregår relasjonelt blir filteret som bestemmer hva vi plukker opp fra pasienten og hva vi går glipp av. Bennett-Levy foreslår at dette reguleres av evne til empati, mindfulness (å være fullt til stede i situasjonen – min tolkning), og evne til å reflektere samtidig som man handler. Nybegynnere vil for eksempel ofte ikke ha nok oppmerksomhet til å gjøre dette samtidig som de gjennomfører det tekniske, og kan derfor fremstå som lite empatiske. Videre skiller Bennett-Levy mellom evne til å persepere relasjonelt og evne til å kommunisere det man perseperer. Terapeuter kan kjenne varme og empati for en pasient, men kan trenge trening i hvordan man kan formidle dette. Terapeutens selv-skjema, holdninger og forventninger til seg selv, til terapi og til pasientene vil også påvirke de ovennevnte faktorene. For eksempel kan tanken ”Alle mine pasienter må bli friske” lede til utmattelse og manglende evne til empati. Som nevnt i det deklarative systemet er teoretiske kunnskaper også viktige. Noen ganger kan manglende kunnskap bidra til at man ikke perseperer eller kommuniserer det vesentlige i relasjonen. Eksempelvis kan terapeuter som ikke kjenner til hvordan symptomer på sosial angst kan arte seg i timen overse pasientens sikkerhetsatferder eller symptomer. Når det gjelder det reflekterende systemet understreker Bennett-Levy at evne til generell refleksjon og evne til selv-refleksjon er to vidt forskjellige ting som krever læringsstrategier og tilnærminger, men at begge er nødvendige.

En modell for å løse relasjonsproblemer

Figur 1 viser en modell for å løse problemer i den terapeutiske relasjon, og videreutvikle interpersonlige ferdigheter. (Gjengitt med tilatelse fra Bennett-Levy)

Første stadium: Problemet tas opp og oppmerksomheten fokuserer på det (fokusert oppmerksomhet). Her bruker Bennett- Levy et eksempel med at terapeuten kommer til veiledning og forteller at hans deprimerte pasient ikke har fremgang. De ser på opptak sammen og det fremkommer at terapeuten går raskt inn i en problemløsningsmodus hver gang pasienten begynner å gråte.

Andre stadium: Veileder hjelper terapeuten å gjenoppleve følelser, tanker og atferd som var aktuelle i terapitimen. Dette kan gjøres ved rollespill og visualisering, det kan være nyttig at terapeuten får spille rollen både som seg selv og som pasienten (mental representasjon).Veileder foreslår et reversert rollespill hvor hun er terapeuten som vil løse problemet og terapeuten er pasienten som gråter.

Tredje stadium: Her går man fra subjektiv opplevelse til et mer objektiviserende analyserende nivå. Man klargjør opplevelsen. Når terapeuten erfarer i pasientens rolle kjenner han at det oppleves sårende og lite bekreftende med problemfokuset og at han trekker seg inn i seg selv.

Fjerde stadium: Det reflekterende systemet interagerer med det deklarative systemet, og man kommer frem til en interpersonlig konseptualisering av den vanskelige interaksjonen. Ut i fra dette lager terapeut og veileder en interpersonlig formulering: Den onde spiralen i samspillet mellom terapeut og pasient. Veileder og terapeut identifiserer hvilke prosedyrale ferdigheter det kan være nyttig for terapeuten å prøve.

Femte stadium: Her trener man på ferdigheter som bidrar til å forbedre interaksjonen med pasienten. Terapeut og veileder gjør flere rollespill og terapeuten trener på å respondere empatisk og bekrefte pasientens smerte før han går videre til problemløsningsmodus. Veileder gir tilbakemelding på dette og de drøfter videre mulige forbedringer.

Sjette stadium: Terapeuten prøver ut den nye strategien med pasienten ved å være mer empatisk og bekreftende i neste time. Videre kan terapeut og veileder se om dette er et typisk problem for terapeuten og hvordan det kan henge sammen med terapeutens selv-skjema.

Ulike læringsstrategier

Bennett-Levy går så over til en omfattende beskrivelse av ulike læringsstrategier som kan brukes overfor ulike typer interpersonlige ferdighetsproblemer. Dette er detaljerte og etter min mening nyttige beskrivelser, men for omfattende til at vi kan beskrive dem i detalj her. De foreslår at noen strategier, for eksempel trening i å gjenkjenne egne følelser, kan passe spesielt godt i forhold til å lære seg interpersonlig perseptuelle ferdigheter, og mindre bra for andre ferdigheter (for eksempel generell refleksjonsferdighet). Andre læringsstrategier (for eksempel reflekterende praksis) kan ha et bredere bruksfelt.

Dernest beskrives et strukturert treningsopplegg for generell utvikling av selv-refleksjon og selv-praksis (self-practice/self-reflection: SP/SR) ( Bennett- Levy et al., 2001, 2003). Terapeuten bruker kognitive teknikker på seg selv og gir deretter skriftlige refleksjoner fokusert på egen erfaring, implikasjoner for egen praksis og implikasjoner for kognitiv atferdsterapi. Tanken er også at bedrede interpersonlige ferdigheter gjør at andre mer kognitiv-terapi spesifikke ferdighetene blir gjennomført med større interpersonlig sensitivitet, og at man således blir en bedre terapeut på flere områder.

Inspirasjon til å lære mer

Min konklusjon ut i fra denne lille gjennomgangen er at det kan se ut som at kognitiv terapi faktisk fremstår bredere relasjonelt orientert enn noensinne. Utviklingen fra korttidsrettet ”symptombehandling” til å favne også langtidsbehandling av personlighetsforstyrrelser har trolig også bidratt til det økte fokuset på ulike sider ved den terapeutiske relasjonen. Mye tyder på at vi som gruppe er gode på relasjon siden vi får gode resultater i forskning på effekt av psykoterapi. Men jeg synes Bennett-Levy sin modell inspirerer til å lære mer. Modellen fremstår bred og gjør det mulig å trene på ulike ferdigheter til ulike formål. Slik opprettholdes den kognitive terapiens pragmatiske, åpne, problemorienterte og forskningsorienterte holdning også i det komplekse feltet som omhandler interpersonlige ferdigheter og den terapeutiske relasjonen.

Referanser:

Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D. et al. (2004 ). Cognitive therapy of personality disorders. Second edition. New York: The Guilford Press.

Bennett-Levy, J. & Thwaites, R. (2006). Self and self-reflection in the therapeutic relationship. A conceptual map an practical strategies for the training, supervision an self-supervision of interpersonal skills. I  Gilbert, P. & Leahy, R. L. (red.), The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioural Psychotherapies (s. 255-281). London: Routledge.

Bennett-Levy, J. Turner, F., Beaty, T., Smith, M., Paterson, B. & Farmer, S. (2001). The value of self-practice of cognitive therapy techniques and self-reflection in the training of cognitive therapists. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 29, 203-220.

Gilbert, P &  Leahy, L. R (2007), The therapeutic relationship in the cognitive behavioural Psychotherapies. London: Routledge.

Hardy, G., Cahill, J. & Barkman, M. (2006). Active ingredients of the therapeutic relationship that promote client change. I Gilbert, P. & Leahy, R. L. (red), The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioural Psychotherapies (s. 24-42). London: Routledge

Norcross, J.C. (2002). Psychotherapy relations that work. New York: Oxford University Press.

Rogers, C. R. (1957) The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of consulting psychology, 22, 95-103.

Young, Y. E., Klosko, J. S. & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioners guide. New York: Guilford Press.