Tilbake til Montecatine Terme

Fra Bologna bar det videre med buss til Montecatine Terme i Toscana, der selve seminaret ble avholdt. Der ble vi innlosjert på Park Hotell Le Sorgenti, opprinnelig en villa fra 1300 tallet som ligger vakkert til i en parklignende hage litt i utkanten av sentrum. Det var i Montecatine de årlige fagsamlingene startet for 7 år siden, og for noen av deltagerne var dette således et gjensyn med en hyggelig by kjent for sine helsebringende kurbad. Temaet for årets videregående seminar var ”Personlighet og terapi”. De årlige videregående seminarene er  særlig rettet mot de som er ferdig med grunnutdanningen, og er en fin anledning til å holde seg faglig oppdatert. Samtidig gir det mulighet for å treffe kollegaer en kanskje ikke ser så mye til resten av året.

Behandling av personlighetsforstyrrelser

Hans Nordahl åpnet årets samling, og hadde fått tildelt en hel dag. Han innledet med å gi en modell for forståelse av personlighetsdiagnoser. Han viste  blant annet til nye modeller med færre cluster og en mer dimensjonell tenkning. Han viste videre til at det er ulik grader av stabilitet ved ulike personlighetsforstyrrelser. Tvangspreget personlighetsforstyrrelse er en av de mest stabile. Snakker vi om personlighetsforstyrrelser med impulsivitet i seg (antisosial, borderline), så ser disse ut til å endre seg noe mer med årene. De trekk som inngår i personlighetsforstyrrelsen skal prege personen i svært høy grad og avvike fra det som regnes som kulturelt vanlig. Trekkene skal kunne komme til uttrykk tidlig ilivet, og de er mer rigide enn dem vi finner hos den normale personlighet. Dette kommer  oftest til uttrykk som mistilpassninger i mellommenneskelige forhold; ved at personen i liten grad evner å tilpasse seg skiftende omstendigheter i hans eller henne livssituasjon. Skiftende og vedvarende utfordringer skaper en generell svekkelse i psykososial fungering og/eller høy grad av subjektivt ubehag og stress. Totalt sett  er prevalensen for personlighetsforstyrrelser noe høyere i Norge enn i andre land, hva nå det måtte skyldes. Nordahl tok så utgangspunkt i hvordan ulike personer parkerer en bil for å illustrere de ulike personlighetstypene. Dette var beroligende for undertegnede som ikke har førerkort og derfor slapp å kjenne seg igjen i noen av eksemplene.

Foredraget fortsatte med fokus på symptomlidelser versus personlighetsrekk. Vi fikk så en oversikt over funn fra ulike behandlingsstudier vedrørende karakteristika ved terapeutrollen, relasjonen og pasienten. For terapeuten er det viktig med en affektiv inntoning. Det er viktig å fange opp pasientens følelser og behov; å treffe pasienten midtskips hva angår deres behov og gjøre dem mottakelige. Det er også av stor betydning at terapeuten opptrer konsistent og strukturert. Vi må være litt firkantet hevdet Nordahl. Kompetanse spiller også en rolle, men går på tvers av fagprofesjoner. Viktige karakteristika ved terapeuten er tydeligst beskrevet i Rogers formuleringer om at terapeuten bør kjennetegnes av ekthet, varme og empati. Dette fremmer trygghet, og motiverer pasienten til å endre handlingsmønster. Studier viser at pasientens opplevelse av empati fra terapeuten er av stor betydning for effekten også i kognitiv terapi. Den gode terapeutiske relasjonen er ideelt sett basert på trygghet og tillit mellom pasient og terapeut, god kontakt og åpen kommunikasjon. Pasienters vurdering av kvaliteten i den terapeutiske relasjonen er nær forbundet med bedring også i kognitiv terapi.

Viktige karakteristika ved terapeuten er tydeligst beskrevet i Rogers formuleringer om at terapeuten bør kjennetegnes av ekthet, varme og empati.

Et annet viktig karakteristikum ved terapeuten, spesielt i forhold til krevende pasienter, er kompetanse. Terapeutens fagkunnskap og faglige ferdigheter er av stor betydning for effekten av kognitiv terapi. Resultatene er bedre dersom terapeutens kompetanse er høy. I kognitiv terapi bør samspillet mellom pasient og terapeut være preget av målorientert samarbeid og forpliktelse. Sentralt i behandlingen ligger en opplevelse av at man samarbeider mot konkrete mål. Videre pekte Nordahl på at pasienter først forandrer seg når de innser at de ikke lenger kan fortsette å leve slik de gjør. Det er viktig å klargjøre hva som er personens motiver for å gå i behandling. Et funn til ettertanke er at mens tilstedeværelsen av personlighetsforstyrrelser bare i mindre grad påvirker behandlingseffekten ved panikklidelse slår den langt mer negativt ut ved depresjon. Nordahl gikk  sterkt ut mot Lamberts kakestykkemodell. Denne har vært trukket inn i evidensdebatten og gir seg ut for å kunne skille ut den relative effekten knyttet til betydningen av relasjon, teknikker, placebo og pasientvariabler. Modellen har ingen empirisk støtte hevdet Nordahl, og pekte på det meningsløse i for eksempel å prøve å skille teknikk fra relasjon.

Behandling av kroniske sammensatte lidelser. Psykiske lidelser i somatiske tilstander.

Professor Petter Borchgrevink ved Avdeling for smerte og sammensatte lidelser ved St. Olav snakket om behandling av kroniske sammensatte lidelser. Han fortalte at avdelingen ble bygd opp på begynnelsen av 90-tallet og at kognitiv terapi har hatt en betydelig rolle alt fra starten av. Det skulle være like mye psykiatrisk som somatisk medisin. Eksempler på sammensatte lidelser er kronisk utmattelsessyndrom, uspesifikk svimmelhet, uspesifikk øresus, uklare lammelser og forandringer av kroppsfølelsen og ikke minst sammensatte smertelidelser som er den største gruppen og den vanligste årsaken til langtidssykemeldinger.

Det er viktig å forstå slike tilstander som et hele. Det er ikke mulig å skille mellom hva som er somatisk og hva som er psykisk. Det som kjennetegner dem er at de er kroniske lidelser med vesentlige somatiske symptomer der biopsykososiale faktorer er vevet spesielt tett sammen og hvor lidelsen ikke i tilstrekkelig grad kan forklares av noen annen anerkjent sykdomsdiagnose, psykisk eller somatisk.

Det er i utgangspunktet naturlig å tenke at noe er galt når en sliter med smerter, og det er forståelig at mange blir bekymret og for eksempel redde for å bevege seg. Uten smertesans hadde vi ikke kunnet leve. Men ved de tilstandene vi snakker om her er det dumt å slutte å bevege seg. Det gjør det hele mye verre og blir en vedlikeholdsmekanisme. Mange kan utvikle hypersensitivitet for smerte. Det er sjelden at kroniske smerter skyldes kjente smertemekanismer. Som oftest er det ikke mulig å påvise vevskader. Feiltolkning av tilstand og informasjon er svært vanlig.  Pasienter tror ofte at de må opereres eller få medisiner for tilstanden; at det er en mekanisme som det går an å gjøre noe med gjennom tradisjonell somatisk behandling. Det gjør det ofte ikke. Smerteopplevelsen kan således forverres av kognitiv tolkning: Hjernen kan modifisere eller stoppe smerten, men kan også gjøre den mye verre. Verstfallstenkning, depresjon og manglende kontroll og mestring gir ofte økt smerte. Det kan i sin tur lede til kinesofobi med ytterligere forverring av tilstanden. Det positive er at kombinasjon av det å tenke annerledes, trening og kontakt med kroppen igjen kan gi gode resultater. Borchgrevink viste så til et eksempel med en kvinne som fra å være sengeliggende endte opp med å bli ble vinner av sykkelritt!

Men de fleste nordmenn med kroniske smerter er ikke syke og må ikke sykeliggjøres.

En stor utfordring er synet på smerter. Før i tiden ble smerter ansatt for normalt mens de i dag i langt større grad er sykeliggjort. Men de fleste nordmenn med kroniske smerter er ikke syke og må ikke sykeliggjøres hevdet Borchgrevink.Den best dokumenterte behandlingen mot kroniske smerter, inklusiv uspesifikk ” low back pain”, er kognitiv terapi kombinert med øvelsesterapi. Behandlingen bør sålede være multifaktoriell og multidisiplinær; både tanke og atferdsendrende, med fastlegen som hovedkoordinator.

Når kognitiv terapi gjør vondt verre

Ole Johan Hovland fortsatte torsdagens foredrag med den lite oppløftende tittelen ”Når kognitiv terapi gjør vondt verre: Om behandling basert på Padeskys modell av en pasient med personlighestforstyrrelse, vedvarende alvorlig depresjon og angst.” Hva gjør vi når terrenget ikke lenger stemmer med kartet? Kartet er den terapiretningen vi jobber ut i fra, terrenget er det som skjer med pasienten. ”Hvordan får jeg systematisk informasjon om hvordan terrenget er underveis i en behandling,” spurte Hovland. Selv gjorde han bruk av Session Rating Scale (SRS) og Outcome Rating Scale (ORS). Disse fanger opp endringer gjennom terapien. Han er tilhenger av standardisert kartlegging og bruker også Personal Assesment Inventory (PAI).

Pasient var en kvinne  på 36 år med vanskelige oppvekstforhold.. Hun var henvist etter seks år psykologisk behandling. Hun var selvmordstruet og mye sykemeldt da hun ble henvist. Hun slet med tilbakevendende depressiv lidelse, agorafobi med panikkanfall og sosial angst. Det ble inngått kontrakter fra måned til måned om å leve. Hovland opplevde at han hadde en god allianse med pasienten som likevel bare ble dårligere. Etter 14 uker ble hun i en periode innlagt.  Terapien så ikke ut til å fungere noe særlig. Hun var blitt mer deprimert og selvmordstankene hadde tiltatt. Etter ett halvt år i terapi var det forverring på en rekke områder. ”Hva er det ikke fungerer?” spurte Hovland seg selv. ”Jeg har en god relasjon og en metode som jeg tror på.”

Etter hvert kom det frem at han og pasienten hadde ulike mål for terapien. Det ble viktig å endre på dette og finne felles mål. Sammen med pasienten tolket Hovland det som behov for å revidere fokus for behandlingsopplegget. Det førte til økt fokus på hvordan skape håp og aktivering etter Padeskys modell for kognitiv terapi ved personlighetsforstyrrelse. Han anvendte standard tilnærming på akse 1 lidelser. I fase to ble det arbeidet med å konstruere en ny samling av grunnleggende overbevisninger. ”Hvordan ønsker du at dette skal utvikle seg” ble et annet sentralt spørsmål.

Hovland presenterte så Padeskys skjema for arbeid med oppbygging av nytt personlighetssystem og arbeidet med å styrke det nye systemet. ”Jeg har pasienten 45 minutter i uken. Resten av uken er vedkommende for seg selv. Hvis en skal få til endring er det hva som skjer mellom timene som er viktig.”  Pasientens egenaktivitet ble derfor sentral. Ett av Hovlands poenger var at kasuset var et godt eksempel på at en god behandlingsrelasjon  alene ikke er nok til å få til endring.

Det begynte med en pille

Overlege Wenche Sommerfelt, Avdeling for rus og psykiatri, Helse Nord-Trøndelag holdt foredrag under tittelen: ”Det begynte med en ille for alt som var ille…Holdninger til og håndtering av mennesker med legemiddelavhengighet.” Hun snakket om betydningen av å møte pasienten der vedkommende befinner seg. Hun beskrev medikamentmisbrukerne som ganske vanlige mennesker med sterke og svake sider. Mange er imidlertid mer enn middels sårbare. Mange har problemer i forhold til relasjonen og mestring av konflikter. Mange har også en vanskelig bakgrunn med en del traumer.

Avhengighet bør ses på som et symptom og kan sammenlignes med andre symptomer som selvskading, tvangshandlinger, spiseforstyrrelse og spilleavhengighet.

Sommerfelt viste til Cullberg som i en av sine lærebøker skriver at rusmisbrukeren ikke bare har ett problem men er et problem. Dette er en dårlig holdning dersom utgangspunktet er å skape enn god relasjon! Ruspasienter flest har symptomdiagnoser som angst, depresjon, tvang, personlighetsforstyrrelser, ADHD og alvorlig sinnslidelse. Avhengighet bør ses på som et symptom og kan sammenlignes med andre symptomer som selvskading, tvangshandlinger, spiseforstyrrelse og spilleavhengighet. Det er viktig å la pasienten bli kjent med egne tankemønstre, vite hva problemet består i og arbeide med å redusere selvbebreidelse. For hjelperen kan det være nyttig å være eller ha vært vanerøyker, for selv å ha kjent noen av avhengighetsmekanismene på kroppen. Sommerfelt gjør bruk av endringshjulet, og nyttige spørsmål i vurderingsfasen kan være: ”Er det OK at et kjemisk stoff bestemmer over deg? ” ”Trenger du virkelig inntak av kjemiske stoffer for å ha det bedre?” ” Er dette en måte å takle problemene på som du kan stå for i forhold til andre?” ”Er det verdt eventuell helserisiko?”  Hun tar så opp med pasienten om det er andre måter å ha det OK på, og hvordan tåle livets utfordringer mer generelt. Behandlingen kan deles i tre faser. Den første har hovedfokus på registrering av inntak og viktige tema er hvorfor, hva og effekt. Det stilles ikke krav til reduksjon  av medikamentbruk i denne fasen. I fase to er fokus på det å ta medisiner regelmessig og ikke ”ved behov”. Fortsatt er det ingen krav om doseendring. Først i tredje fase begynner arbeidet med å endre mønster, ved først å tenke på ønsket strategi for så å begynne på en forsiktig nedtrapping. Her er det viktig å ha en realistisk nedtrappingsplan. Når man er blitt medikamentfri er utfordringen å holdes seg der. For å klare det blir det ofte viktig å fokusere på mestring av tilværelsen, særlig på områder som jobb, skole, relasjoner og økonomi. Samtidig kan det være aktuelt å behandle andre symptomer som angst og depresjon. Fysisk aktivitet er også et viktig supplement.

Utviklingen av psykiske lidelser og normal personlighet

Under tittelen ”Utviklingen av psykiske lidelse og utviklingen av normal personlighet – hva vi vet og hva vi ikke vet after all these years…”  satte Leif Edward Ottesen Kennair et kritisk blikk på vår oppfatning om årsakene til psykiske lidelser. Han innledet med å si at hovedgrunnen til å drive med kognitiv terapi er at den har dokumentert effekt.  ”Det finnes ingen andre grunner til å velge kognitiv terapi en dette. Men det at den har effekt betyr ikke  nødvendigvis at den er sann. Mange av de forskjellige metodene har begrenset dokumentasjon.” Han pekte videre på at det er mye vi ikke vet, og dersom våre modeller ikke er basert på dokumentert kunnskap bruker vi tid på å gi pasienter forklaringsmodeller det kanskje ikke er dekning for.

«Ser vi på edderkoppfobi er det svært få som er bitt. De fleste mennesker med høydeskrekk har ikke vært utsatt for fallulykker.”

Kennair pekte videre på at utvikling er et samspill mellom arv og miljø. Dette er en sannhet som alle psykologistudenter lærer og aksepterer, samtidig er det nesten ingen forskning som virkelig vurderer både arv og miljø. De fleste studerer korrelasjon, som regel mellom atferden til foreldre og barn. Dette ikke to uavhengige variabler all den tid foreldre og barn er i slekt. Atferdsgenetikk er det eneste paradigmet innen mainstream psykologiforskning som faktisk kontrollerer både arv og miljø. Også denne tilnærmingene har sine begrensninger, men er bedre en alternativene. Han gikk så videre med å hevde at det er liten dokumentasjon for sammenhengen mellom traumatiske hendelser og for eksempel angst: ”Ser vi på edderkoppfobi er det svært få som er bitt. De fleste mennesker med høydeskrekk har ikke vært utsatt for fallulykker.” Poulton og Menzies  representerer et annet syn som innebærer en angstutvikling som ikke er assosiativ. Vi vet i dag ikke hvilke miljøfaktorer som gir angst, og i  motsetning til hva fasiten til NFKT sier så er det gener som er den best dokumenterte årsaken. Han pekte videre på at genetikk også spiller en stor rolle i å forklare variansen ved  personlighetslidelser.  Dersom vi skal bygge på den kunnskapen vi har i dag finner vi at de mest effektive behandlingene fokuserer på opprettholdende fremfor utviklende årsaker. Fokus på historiske faktorer kan gi dårligere effekt hevdet Kennair. Foredraget kunne nok vært innledningen til en spennende diskusjon som det dessverre ikke ble tid til innenfor den rammen som var satt.

Dialektisk atferdsterapi

Hildegard Løhr foreleste om dialektisk atferdsterapi ved ustabile personlighetsforstyrrelser. Hun innledet med å peke å at det ofte er høy komorbiditet mellom borderline tilstander og angst, depresjon, spiseforstyrrelser, rus og ulike somatiske lidelser. Borderlinetilstander ses på som et reguleringsproblem, hvor pasienten ikke har lært å regulere følelser. Hun illustrerte dette ved å beskrive en bil som ikke gir signaler  om at det er lite bensin, ikke olje, manglende bremsevæske osv. Men man må også vite hva signalene betyr. Hvis en ikke skjønner dem får vi lett panikk. Pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse skjønner ikke signalene. De har ikke lært hva de skal bruke følelsene til. Hun viste til at dokumentasjonen på effekten av dialektisk atferdsterapi foreløpig er begrenset, men metoden synes å kunne ha effekt i form av reduksjon i selvskading, færre behandlingsavbrudd, noe redusert behov for innleggelser, redusert misbruk av alkohol og lavere behandlingskostnader.

”Vil du ut i en snøstorm og sette opp et telt, er det lurt å trene på forhånd”

Under mottoet ”Vil du ut i en snøstorm og sette opp et telt, er det lurt å trene på forhånd” beskrev Løhr så arbeid med psykososial ferdighetstrening. Rammen om opplegget er grupper på ca 8 personer ledet av to terapeuter. Gruppen møtes to timer ukentlig over ett år. Samlingene er preget av en uhøytidlig atmosfære. Fokus er på ulike tema og ikke den enkeltes personlige historie. Møtene er bygget rundt fire moduler knyttet til oppmerksomt nærvær, mestring av kriser, regulering av følelser og regulering av relasjoner.

Kronisk depresjon

Siste mann ut var Torkil Berge, som foreleste om kognitiv terapi ved kronisk depresjon. Han siterte Andrew Solomon, forfatteren til boken ”Mørke midt på dagen” som har pekt å at det verste ved depresjonen er at den stjeler nåtiden, og det er der lykken er! Tilstanden kjennetegnes blant annet ved atferdsmessig, mental og emosjonell unngåelse. Det å distansere seg fra følelser er blitt en vanemessig og automatisert prosess. Pasientene snakker om sine problemer på en global og generell måte i vage og abstrakte termer. Depresjonen oppfattes som et tegn på en personlig svakhet og viser hvem man egentlig er. Et viktig utgangspunkt for terapi er at terapeuten aksepterer pasientens opplevelse. Balansegangen mellom akseptering og endring kan være vanskelig, men terapeutisk validering er en forutsetning for at pasienten skal føle seg forstått. Samtidig må terapeuten klare å formidle håp.

Et viktig utgangspunkt for terapi er at terapeuten aksepterer pasientens opplevelse.

Han snakket videre om tiltak ved depressiv grubling, før temaet kretset rundt følelser og kognitiv terapi. Pasienten får generell kunnskap om følelsenes evolusjonære og adaptive funksjon, forskjellen på primære og sekundære følelser og sammenheng mellom tanker og følelser, følelser og handlinger og følelser og kroppslige uttrykk. En går så videre med å utforske pasientens egne holdninger til følelser. Berge fokuserte også på oppmerksomt nærvær gjennom å få pasienten til å beskrive seg  selv og hva han eller hun faktisk gjør, uten å evaluere seg selv men gjennom å akseptere de følelsene som melder seg når en har kontakt med seg selv. En viktig del av terapien er å hjelpe pasienten til å bli en bedre støttespiller overfor seg selv. Nyttige spørsmål kan da være: ”Har jeg urimelige forventninger til meg selv?” ”Bebreider jeg meg selv for noe som ikke er min skyld?”  ”Hva ville jeg sagt til en venn i samme situasjon eller ”Hva ville være en mer tolerant og vennlig måte å tenke å?” Utforskning av selvkritikk og selvforakt var  et annet sentralt tema.

Utflukter og sosialt samvær

Selv om det faglige programmet begrenset tiden til mer kulturelle og sosiale aktiviteter, er det utrolig hva som lar seg gjøre med et tettpakket og godt planlagt program. Utover mange gode måltider rakk mange av deltagerne å få med seg et lynkurs i italiensk kokkekunst med tilhørende diplom. Av utfluktene var det kanskje turene til San Gimignano, Firenze og heldagsutflukten til Cinncue Terre som var høydepunktene. San Gimignano er en by som ligger på et høydedrag og som er kjent for sine mange tårn. Byens opprinnelse strekker seg over tusen år tilbake i tid, og det spesielle ved den er blant annet tårnene som ble bygget av rivaliserende familier. Tårnene fungerte også som symboler på økonomisk, sosial og politisk makt; her er det mye stoff til ettertanke for freudianere og likesinnede. Det spesielle med byen i dag er imidlertid at den er så godt bevart. Et besøk gir en opplevelse av å reise bakover i tid.

Heldagsutflukten til Cincue Terre i regionen Liguria var en vellykket tur som omfattet både båttur, fotvandring og overfylte italienske tog. Ett av høydepunktene var den klassiske ligurianske lunsjen i Varnezza som utover god mat og vin og bød på en fantastisk utsikt. Det er nok et måltid mange av oss vil huske. Et kort besøk i Firenze med omvisning i Uffizigalleriet ble det også tid til en av dagene, mens samlingen ble avsluttet med felles middag på Trattoria Da Marina. Folk så ut til å hygge seg, og sosialt ble det en hyggelig aften og et verdig punktum for nok en vellykket fagsamling.