En kvalitativ undersøkelse av metakognisjon og strategier ved bekymring hos barn på 7 og 8 år

Metakognitive strategier er måter å overvåke og kontrollere tanker, slik at man kan regulere egne emosjoner og tanker. Strategiene kan styrke, svekke eller endre kognitive aktiviteter. For eksempel kan slike strategier innebære positiv tenkning for å avlede seg fra visse følelser, undertrykke negative tanker, eller å være orientert mot trusler i omgivelsene i forsøk på å være forberedt. Hvilken strategi en person bruker er knyttet til personens metakognitive kunnskap (Wells, 2009). Metakognitiv kunnskap og strategier styrer slik hvordan vi forholder oss til og reagerer på egne tanker og følelser, og kalles for metakognisjoner. Metakognisjonenes rolle i KOS er at de styrer oppmerksomhet, tenkemåte og mestringsstrategier på en uheldig måte og slik opprettholder psykiske vansker. Positive metaantakelser innebærer antakelser om fordeler ved ulike tenkemåter. Et eksempel kan være “hvis jeg bekymrer meg, kan jeg unngå en farlig situasjon.” Negative metaantakelser er knyttet til at tanker kan være viktige, ukontrollerbare og farlige. Et eksempel er “hvis jeg fortsetter å bekymre meg, kan jeg bli gal av dette.” Å undersøke metakognisjoner kan derfor være viktig for å forstå hvorfor bekymringer utarter seg til en psykisk lidelse.

Det er fortsatt lite kunnskap om metakognisjoners rolle i emosjonelle vansker hos barn, og studier som har dette i fokus kan gi større innsikt i opprettholdende faktorer ved psykiske lidelser hos denne aldersgruppen. Det vil kunne bidra til å skape evidens om bruk av metakognitiv terapi er egnet for barn og hvordan man tilpasse behandlingsformen på best mulig måte for den yngre populasjonen (Esbjørn, Normann, Christiansen, & Reinholdt-Dunne, 2018; Simons, Schneider, Herpertz-Dahlmann, 2006; Simons et al. 2019). Studier på kognitiv utvikling og metakognisjon indikerer at barn allerede i førskolealder kan ha evne til metakognitiv overvåkning og kontroll, og at disse evnene utvikles i økende grad med alderen (Flavell, Green, & Flavell, 2000).

Å undersøke metakognisjoner kan derfor være viktig for å forstå hvorfor bekymringer utarter seg til en psykisk lidelse.

For å undersøke i hvilken grad barn har metakognisjoner, som definert i Wells sin metakognitive teori (2009), har det blitt anvendt to versjoner av et metakognitivt spørreskjema for barn (7-17 år): MCQ-C (Bacow et al., 2009) og MCQ-C₃₀(Esbjørn et al., 2013). Totalt sett underbygger studier som har brukt disse spørreskjemaene at den metakognitive modellen også kan passe for barn, men at det kan være utfordringer med å bruke skjemaene på barn under 12 år (Myers, Solem, & Wells, 2019).

Enkelte studier gir støtte til MCQ-C som et reliabelt og valid mål på metakognitive prosesser (Bacow et al., 2009), mens andre studier har stilt spørsmål ved validiteten til MCQ-C (Ellis & Hudson, 2010; White & Hudson, 2016; Wilson og Hughes, 2011). Strukturen i MCQ-C og MCQ-C₃₀ er bygd opp slik at barn på en gradert firepunktsskala skal si seg uenig eller enig i en rekke påstander. Smith og Hudson (2013) undersøkte om barn på 7 og 8 år forstår påstandene i MCQ-C. Seks spørsmål ble definert som ikke-forståelige, da barna så ut til å misforstå abstrakte begrep, tok spørsmål bokstavelig og hadde vansker med å forstå tvetydige setninger og fremtidsorienterte spørsmål. En nyere studie med barn på 7 til 12 år har også funnet negativ korrelasjon mellom alder og forståelsen av spørsmålene i MCQ-C. MCQ-C blir kritisert for å være formulert slik at den er vanskelig å forstå og at påstandenes setningslengde er for lang (White & Hudson, 2016). På tilsvarende måte som ved MCQ-C er det stilt spørsmål ved validiteten til deler av MCQ-C₃₀. Det vises til at begrepsvaliditet og konvergent validitet ikke har blitt undersøkt for barn under 9 år, da det ble antatt at barn i denne aldersgruppen ikke hadde nødvendige leseferdigheter til å gjennomføre spørreskjemaet uten hjelp (Esbjørn et al., 2013).

På bakgrunn av de psykometriske utfordringene ved MCQ-C og MCQ-C30 er det uklart hvorvidt yngre barn har metakognisjoner knyttet til bekymring. Det har blitt hevdet at en kvalitativ tilnærming kan bidra til å undersøke i hvilken grad yngre barn faktisk har metakognitive antakelser om bekymring (Ellis & Hudson, 2010; Smith & Hudson, 2013), og hvordan de eventuelt kommer til uttrykk. En kvalitativ metode med semistrukturerte intervju kan bidra med slik kunnskap ved at en kan følge og utforske det enkelte barns tankerekker. En slik studie kan dermed også gi innsikt i metakognitive strategier forbundet med bekymring hos barn, noe MCQ-C og MCQ-C₃₀ ikke måler. Siden de fleste studier har blitt gjort på eldre barn, er det begrenset kunnskap om metakognisjoner og metakognitive strategier knyttet til bekymring er tilstede hos barn helt nede i 7 års alder. Økt kunnskap om yngre barns metakognisjoner og metakognitive strategier kan bidra til å legge grunnlaget for videre utvikling i bruken av metakognitiv terapi i det terapeutiske arbeidet med barn.

Siden de fleste studier har blitt gjort på eldre barn, er det begrenset kunnskap om metakognisjoner og metakognitive strategier knyttet til bekymring er tilstede hos barn helt nede i 7 års alder.

Denne studien vil undersøke om barn på 7-8 år faktisk har metakognisjoner og strategier knyttet til bekymring gjennom semistrukturerte intervju. Vår hypotese var at barna som deltok i denne studien ville rapportere metakognisjoner og strategier, men at de også kunne ha utfordringer med å forstå enkelte spørsmål.

Metode

Vi har en kvalitativ tilnærming og brukte tematisk analyse som metode (Braun & Clarke, 2006). Hensikten med tematisk analyse er å identifisere, analysere og rapportere mønstre av mening i et kvalitativt datamateriale. Etter at mønstrene er identifisert, tolkes og kategoriseres de i ulike temaer, basert på meningsinnhold. Intervjuguiden ble utviklet spesielt for denne studien og er bygd opp av åtte overordnete tema med åpne formuleringer, i tillegg til detaljerte oppfølgingsspørsmål. Under utvikling av intervjuguiden ble det hentet inspirasjon fra MCQ-C (Bacow et al., 2009) og et metakognitivt profileringsintervju av Wells og Matthews (1994) som har blitt benyttet for å få tak i mulige metakognisjoner, mestringsstrategier og kognitive prosesser som kan forekomme ved psykiske problemer. Intervjuguiden består av tre hoveddeler; den første delen omhandler bekymring og metaantakelser om bekymring, den andre mestringsstrategier ved bekymring, og den tredje oppmerksomhets- og trusselfokus barnet har knyttet til bekymringer. Noen av oppfølgingsspørsmålene ble justert etter en test av intervjuguiden på ett barn på 7 år ved å endre formuleringer slik at de skulle bli mer forståelige for barna. Studien ble godkjent av Norsk senter for forskningsdata (ref.nr. 59625).

Deltakere

Studien hadde et utvalg på 20 barn som ble rekruttert fra 2. klasse ved en barneskole i Trondheim. Barna var 7 og 8 år gamle og utvalget bestod av 12 gutter og åtte jenter. Det ble ikke innhentet øvrig informasjon om deltakernes bakgrunn eller psykiske helse. Utvalget ble bestemt av prinsippet om selvutvelgelse, ved at elever som frivillig ønsket og fikk samtykke fra foreldrene ble deltakere i undersøkelsen. Den første dagen ble intervjuene gjennomført med 10 barn fordelt i par, mens intervjuene den andre dagen ble gjennomført med ett barn om gangen. Inndelingen av par og rekkefølge ble gjort tilfeldig.

Prosedyre

Samtykkeskjema for undersøkelsen ble delt ut til samtlige foresatte på det aktuelle trinnet bestående av 61 barn. Tjue av barna fikk skriftlig samtykke av foreldrene til å delta og ble invitert til å gjennomføre intervjuet. Av disse barna ønsket samtlige å delta og alle gjennomførte intervjuet. Det ble gjort lydopptak av intervjuene som deretter ble transkribert. Under transkriberingen ble all data avidentifisert. Varigheten på intervjuene var mellom 15 – 40 minutter.

Resultater

Av analysen fremkom to overordnede temaer: (1) tanker om bekymring og (2) teknikker for å håndtere bekymring. Alle barna rapporterte former for bekymring. Spesielt fremtredende bekymringer omhandlet brann, vaksiner, å bli forlatt eller være alene, lange bilturer, første skoledag, å låse seg inne, edderkopper og tannlegebesøk. Andre bekymringer kunne omhandle ting barna ikke hadde gjort før, slik som sin første flytur, en karusell, eller å hoppe fra et stupebrett. Det fremkom også bekymringer knyttet til skumle vesener som de hadde sett på film, å få ball i ansiktet på fotballtrening, mobbing, miste vennene sine og å snakke og synge foran andre barn på skolen. En grafisk oppsummering av resultatene vises i figur 1.

Figur 1. Oversikt over tanker og strategier knyttet til bekymring hos barn i 2. klasse

Tanker om bekymring

Barna rapporterte ulike tanker rundt det å bekymre seg. Disse tankene omhandlet nytteverdien av bekymring, om bekymring er kontrollerbart eller ikke, og de hadde metakognitiv kunnskap (antagelser og erfaringer) om bekymring generelt.

Tanker om nytteverdien av bekymring.

Flere av barna hadde tanker omkring nytteverdien ved å bekymre seg. Det ble beskrevet hvordan dette kunne være til nytte og unytte. Et av barna beskrev at det var lurt å bekymre seg, fordi det gjorde henne i stand til å forberede seg på det som skulle skje:

«Det hjelper mest å bekymre seg. (…) Når jeg skulle fly til Frankrike (…) da var det sånn at (…) jeg ikke tenkte på det. Og da, når jeg liksom skulle på flyet, så hadde jeg tenkt ‘Å nei, hva skal jeg gjøre nå. Jeg har ingen å være med nå liksom og må finne på noe annet’. Så da ble jeg ganske redd rett før, i stedet for å liksom være lenge redd og liksom hadde vært forberedt på det.»

Det samme barnet nevnte også at dersom hun kunne velge mellom å bekymre seg eller ikke bekymre seg i forkant av situasjonen, så ville hun valgt å bekymre seg. Andre nevnte også at bekymring “noen ganger kunne være lurt” i tilfelle det de bekymret seg for “kunne komme til å skje” og at de slik ville være forberedt. Bekymring ble også nevnt som nyttig fordi det kan føre til at man finner ut at det man bekymrer seg for sannsynligvis ikke kommer til å skje. Flere barn beskrev imidlertid bekymring som unyttig nettopp fordi det man bekymrer seg for sannsynligvis ikke kommer til å skje. Et barn beskrev det slik:

«Det er egentlig ikke noen vits, fordi at det kommer ikke til å skje noe farlig eller noe.»

Barna beskrev også en rekke andre sider ved bekymring som de anså som unyttige. For eksempel nevnte barna at bekymring kan gjøre at det man holder på med ikke blir like gøy, at man bare blir mer redd av bekymring og at bekymring kan være unødvendig fordi det kan være lenge til det man bekymrer seg for skal skje. Andre beskrevne ulemper var at bekymring kan stå i veien for læring ved at man ikke klarer å følge med på skolen, og at “bekymring kan være for ingenting” fordi det man bekymrer seg for egentlig kan være gøy.

Tanker om kontrollerbarheten av bekymring

Barna fortalte at det var variasjon i hvor vanskelig det var å slutte og bekymre seg. Noen beskrev dette mer generelt, mens andre relaterte grad av kontrollerbarhet til innholdet i det de tenkte på, eller hvor mye de hadde tenkt på det. Det fremkom at barna noen ganger syntes det var vanskeligere enn andre ganger å slutte og bekymre seg. Spesielt beskrev barna også at det kan være vanskelig å slutte å tenke på noe som de allerede har tenkt mye på. Et barn beskrev det slik:

«For at det kan være at jeg hadde gått og tenkt på det i hele dag og da er det litt vanskelig å slutte.»

Kunnskap om bekymring

Flere av barna beskrev kunnskap om bekymring. Særlig beskrev barna på forskjellige måter en form for kunnskap om at bekymring ikke nødvendigvis gjenspeiler virkeligheten. For eksempel fortalte noen at selv om de bekymret seg, så kunne de ha forståelse av at det kom til å gå bra. Andre slike beskrivelser innebar forståelse av at bekymring ikke er farlig, men at man likevel “kan føle at det er farlig”, at noe kan være gøy selv om det virker skummelt og at man, til tross for at man egentlig vet at det ikke kommer til å skje noe farlig, kan tenke at farlige ting kan skje. Annen kunnskap innebar forståelsen av at bekymring kan oppstå i forbindelse med ting man aldri har gjort før og at man kan bli mer redd av å unngå det man er bekymret for. Spesielt fremtredende var også kunnskap som relaterte seg til opplevelsen av eller bevisstheten om tanker. For eksempel beskrev ett av barna hvordan bekymringstankene først kunne være “oppi her” (foran i hodet ved pannen) når han tenkte på dem, og at de så kunne “falle tilbake igjen” (i bakhodet) når han lekte, men at de også kunne “komme opp igjen”. Andre beskrev at grue-seg-tanker ble “slettet i hjernen” når de tenkte på noe annet eller at de kunne riste på hodet for å få tankene til å gå bort. Ett av barna beskrev:

«Vanligvis når jeg tenker på noe gøy, så plutselig tenker jeg på noe annet gøy. Også flirer jeg inni meg, «det var ikke det jeg skulle tenke på»»

Teknikker for å håndtere bekymring

Barna rapporterte ulike strategier for å håndtere bekymring og disse kunne kategoriseres som atferdsmessige og mentale teknikker.

Atferdsmessige teknikker for å håndtere bekymring

Mange barn beskrev konkrete handlinger som kunne iverksettes ved bekymring. Flere fortalte at de kunne bruke relasjonene sine for å håndtere bekymring. Dette kunne dreie seg om å oppsøke foreldre, voksne, søsken, venner og kosedyr. For eksempel fortalte et av barna at han kunne ringe foreldrene sine dersom han ble bekymret når han var alene hjemme. Et annet barn beskrev hva hun gjorde for å forsøke å slippe å være bekymret når hun skulle fly:

«(…) Og da [jeg skulle fly] gruet jeg meg ganske mye, så det eneste jeg gjorde var bare å pakke med meg yndlingskosebamsen min, også tok jeg med noen fargeleggingssaker, så jeg ikke skulle se ut. (…) Jeg tenkte liksom bare at jeg måtte prøve noe, så jeg bare prøvde å kose med kosebamsen og hvis det ikke funka, så prøvde jeg å tegne.»

Flere av barna snakket også om at de kunne fjerne seg fra en potensielt farlig situasjon dersom de var bekymret. Et eksempel på dette var at man ved redsel for hunder “bare kan gå vekk” fra hunden. Enkelte barn mente slik unngåelsesatferd kunne være uhensiktsmessig, og en gutt beskrev dette i forbindelse med bekymring i forkant av en fotballkamp:

«Jeg prøvde å unngå det, men så måtte jeg på banen (…) Da [hvis han ikke hadde spilt kampen] hadde det vært enda verre, og da hadde jeg gruet meg enda mer [til neste kamp] (…) fordi da hadde jeg droppet en kamp allerede og (…) da hadde jeg grua meg mer (…). Da kan man bare bli enda mer redd og da tør man fortsatt ikke å gjøre det man egentlig prøvde å gjøre.»

Mange av barna beskrev ulike former for avledning som en god metode for å slippe bekymring. Dette kunne dreie seg om å finne aktiviteter som gjør at bekymringen blir mindre fremtredende eller forsvinner. Flere barn mente at innholdet i tankene på denne måten kunne endres, fra en bekymring til en opplevelse av at noe er morsomt, og at bekymringstankene ville bli glemt.

«For at hvis man har det så gøy, så kan det være man glemmer det, og tenker heller på at man har det kjempegøy.»

Videre var det flere barn som beskrev en teknikk som omhandler å ikke ta hensyn til bekymringen, men bare bestemme seg for å gjennomføre handlingen man er bekymret for:

«Jeg bare gjør det. Jeg må stole på meg selv.»

«Fordi at hvis jeg gjør det jeg bekymrer meg for, så blir det bedre.»

Mentale teknikker for å håndtere bekymring

Barna beskrev ulike mentale teknikker for å håndtere bekymring. Det var mange barn som fortalte at de vurderte sannsynligheten for om det de var bekymret for kom til å skje eller ikke, og at denne vurderingen ble avgjørende for om de skulle bekymre seg.

«Jeg kunne faktisk bare ha sagt at det kan hende at du kan bli syk, men det er mest sannsynligvis at du ikke blir syk.»

Spesielt fremtredende var det at mange barn prøvde å ikke tenke på det de var bekymret for. Flere beskrev også at de kunne avlede seg selv fra bekymringen ved å prøve og tenke på noe annet, slik som på lek, andre dagligdagse aktiviteter eller noe annet de synes er morsomt. Et barn beskrev at det kunne være nyttig å tenke på “det gode” i stedet for “det negative”. Mange barn mente at bekymringstankene ville bli glemt, og et barn beskrev følgende:

«Da må du prøve å tenke på leken i stedet og glemme det, da får du det mye artigere.»

De fleste barna hadde også flere forslag til hva som kunne være nyttig å si til en man kjente som var bekymret. Ett barn hadde en konkret oppskrift.

«Man kan bare si «det går fint, bare ikke tenk på det (…), bare lek med meg!» Det er lurest.»

Uklare svar på spørsmål

Ved noen tilfeller ga barna uttrykk for at de ikke forsto selve spørsmålet, mens andre ganger kunne de tilsynelatende ubevisst avsløre at de hadde misforstått. To barn svarte følgende på spørsmål om det var noe som var dumt med å bekymre seg:

«Hvis man har brukket foten, for eksempel, og ingen ser deg.»

«Ja, fordi en gang når jeg skulle ta blodprøve i armen og damen ikke var flink. Hun tok den i armen og det svidde jo kjempemye.»

Dette illustrerer at barna svarte på spørsmålet ved å referere til en situasjon barnet mener er bekymringsverdig, fremfor tanker angående bekymringen i seg selv.

Diskusjon

Formålet med denne studien var å benytte kvalitativ metode for å undersøke om barn på 7 til 8 år har metakognisjoner og strategier knyttet til bekymring som definert i Wells sin (2009) metakognitive teori. Resultatene viser at barn på 7 og 8 år kan ha tanker om bekymring og at de bruker mentale og atferdsmessige teknikker for å håndtere dette. Tankene om bekymring er knyttet til bekymringens nytteverdi og kontrollerbarhet, i tillegg har barna ulik kunnskap og erfaringer knyttet til bekymring. Vanlige mestringsstrategier innebar unngåelse eller eksponering til utfordrende situasjoner samt bruk av lek, mens det også ble rapportert mentale strategier som positiv tenkning, sannsynlighetsvurderinger og tankeundertrykking. Denne studien underbygger også tidligere funn om at barn kan ha vansker med å forstå spørsmål som har til hensikt å undersøke metakognisjon. Resultatene viser at man gjennom en kvalitativ tilnærming med semistrukturerte intervju kan unngå feilaktige tolkninger gjennom muligheten til å undersøke barnas tankerekker.

Vi fant at mange bekymringer var knyttet opp mot fobisk stimuli og separasjon, som forventet ut fra barnas alder (Muris et al., 2010). Det skjer store endringer i eksekutiv funksjon i tidlig skolealder og med stadig hjernemodning, vil barnas kognitive evner øke inn i tenårene og tidlig voksen alder. Sammen med språklig utvikling, vil denne utviklingen kunne gjøre at bekymringen blir mer lik voksnes, men også påvirke barnas metakognitive evner til å takle disse.

Studien har svakheter man må ta høyde for i tolkningen av funnene. Forskerne hadde en aktiv rolle i identifiseringen av temaene og forsøkte å besvare forskningsspørsmålet. Det er derfor mulig at resultatene kan være preget av forfatternes forforståelse og mål med studien. I forsøk på å minimere en slik påvirkning ble datamaterialet kodet individuelt og deretter sammenliknet. Kodingen ble også sjekket med gjennomgangen av datamaterialet gjort av prosjektgruppen. Ettersom studien består av et strategisk tilgjengelighetsutvalg med 20 barn er ikke resultatene representative for alle barn i denne aldersgruppen. Resultatene kan være preget av skjevhet når det gjelder hvilke barn som fikk tillatelse til å delta. I tillegg kan faktorer som bosted, etnisitet, kultur og sosioøkonomisk status, for å nevne noen, ha påvirket resultatene. Det kan også stilles spørsmål ved hvorvidt tankene om bekymring gjenspeiler metakognisjoner som har fungert som faktiske styringsverktøy for barnas tanker og atferd, eller om de kun gjenspeiler tanker som oppsto der og da. Resultatene av teknikker for å håndtere bekymring gir imidlertid indikasjoner på at barna faktisk har etablerte tanker om og opplevelser av bekymring, som påvirker deres tanker og atferd.

Denne studien viser at en kvalitativ tilnærming er et nyttig supplement til kvantitative data.

Ifølge denne og tidligere studier, særlig med hensyn til kritikken av MCQ-C og MCQ-C₃₀, er det behov for å videreutvikle måling av metakognisjoner hos yngre barn. Det kan tenkes at denne studien kan brukes som et utgangspunkt for en større og mer representativ studie som kan se på samme fenomen og undersøke hvilke spørsmål som kan benyttes overfor barn i denne alderen.

Denne studien viser at en kvalitativ tilnærming er et nyttig supplement til kvantitative data. Fremtidig forskning bør rettes mot en utforskning av metakognisjon, med metoder som fremhever barnas egne opplevelse og forståelse av tanker og følelser. Bruk av longitudinelle studier vil også kunne si noe om hvordan metakognitiv prosessering utvikles og endres med alderen. Det er fortsatt lite kunnskap om metakognisjoners rolle i emosjonelle vansker hos barn, og studier som har dette i fokus kan gi større innsikt i opprettholdende faktorer ved psykiske lidelser hos denne aldersgruppen. Det vil kunne bidra til å skape evidens om bruk av metakognitiv terapi er egnet for barn og hvordan man tilpasse behandlingsformen på best mulig måte for den yngre populasjonen (Esbjørn, Normann, Christiansen, & Reinholdt-Dunne, 2018; Simons, Schneider, Herpertz-Dahlmann, 2006; Simons et al. 2019). Barn på 7-8 år har metakognitiv kunnskap og strategier relatert til bekymring. Videre forskning behøves for å undersøke hvordan man kan måle metakognisjoner på en pålitelig måte hos yngre barn, og i hvilken grad disse er knyttet opp mot utvikling av psykiske problemer.

Referanser

Bacow, T. L., Pincus, D. B., Ehrenreich, J. T. & Brody, L. R. (2009). The metacognitions questionnaire for children: Development and validation in a clinical sample of children and adolescents with anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 23, 727–736. doi: 10.1016/j.janxdis.2009.02.013

Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative research in psychology, 3, 77-101. doi: 10.1191/1478088706qp063oa

Broeren, S., Muris, P., Bouwmeester, S., van der Heijden K. B. & Abee, A. (2011). The role of repetitive negative thoughts in the vulnerability for emotional problems in non-clinical children. Journal of Child and Family Studies, 20, 135-148. doi: 10.1007/s10826-010-9380-9

Comer, J. S., Kendall, P. C., Franklin, M. E., Hudson, J. L. & Pimental, S. S. (2004). Obsessing/worrying about the overlap between obsessive-compulsive disorder and generalized anxiety disorder in youth. Clinical Psychology Review, 24, 663-683. doi: 10.1016/j.cpr.2004.04.004

Ellis, D. M. & Hudson, J. L. (2010). The metacognitive model of generalized anxiety disorder in children and adolescents.Clinical Child and Family Psychology Review, 13, 151-163. doi: 10.1007/s10567-010-0065-0

Esbjørn, B. H., Normann, N., Christiansen, B. M. & Reinholdt-Dunne, M. L. (2018). The efficacy of group metacognitive therapy for children (MCT-c) with generalized anxiety disorder: An open trial. Journal of Anxiety Disorders, 53, 16-21. doi: 10.1016/j.janxdis.2017.11.002

Esbjørn, B. H., Sømhovd, M. J., Holm, J. N., Lønfeldt, N. N., Bender, P., Nielsen, S. K. K. & Reinholdt-Dunne, M. L. (2013). A structural assessment of the 30-item Metacognitions Questionnaire for Children and Its Relations to Anxiety Symptoms. Psychological Assessment, 25, 1211-1219, doi: 10.1037/a0033793

Flavell, J. H., Green, F. L. & Flavell, E. R. (2000). Development of Children’s awareness of their own thoughts. Journal of Cognition and Development, 1, 97-112. doi: 10.1207/S15327647JCD0101N_10

Kertz, S. & Woodruff-Borden, J. (2013). The role of metacognition, intolerance of uncertainty, and negative problem orientation in children’s worry. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 41, 243-248. doi:10.1017/S1352465812000641

Muris, P., Merckelbach, H., Gadet, B., & Moulaert, V. (2000). Fears, worries, and scary dreams in 4-to 12-year-old children: Their content, developmental pattern, and origins. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 43-52. doi: 10.1207/S15374424jccp2901_5

Myers, S. G., Solem, S., & Wells, A. (2019). The metacognitions questionnaire and its derivatives in children and adolescents: A systematic review of psychometric properties. Frontiers in Psychology. doi: 10.3389/fpsyg.2019.01871

Simons, M., & Kursawe, A-L. (2019). Metacognitive therapy for posttraumatic stress disorder in youth: A feasibility study. Frontiers in Psychology, 10. doi: 10.3389/fpsyg.2019.00264

Simons, M., Schneider, S. & Herpertz-Dahlmann, B. (2006). Metacognitive therapy versus exposure and response prevention for pediatric obsessive-compulsive disorder. A case series with randomized allocation. Psychotherapy and Psychosomatics, 75, 257–264. doi: 10.1159/000092897.

Smith, K. E. & Hudson, J. L. (2013). Metacognitive beliefs and processes in clinical anxiety in children. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 42, 590–602. doi: 10.1080/15374416.2012.755925

Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford Press.

Wells, A., & Matthews, G. (1994). Attention and emotion: A clinical perspective. Hove: Lawrence Erlbaum Associates.

White, J. A. & Hudson, J. L. (2016). The Metacognitive model of anxiety in children: Towards a reliable and valid measure. Cognitive Therapy and Research, 40, 92–106. doi: 10.1007/s10608-015-9725-1

Wilson, C. & Hughes, C. (2011). Worry, beliefs about worry and problem solving in young children. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 39, 507-21. doi: 10.1017/S1352465811000269.