Hvordan øke resiliens hos tinnituspasienter i rehabilitering? Hva kan vi som fagpersoner gjøre, hvilke fallgruver er det i prosessen og hvordan unngå dem?
Innledning
Min erfaring med pasienter som lider av tinnitus er at de blir blir møtt på svært ulik måte hos leger og andre behandlere. Enkelte får god informasjon, blir henvist til tinnitusrehabilitering tidlig i prosessen og føler seg godt ivaretatt, mens andre opplever å ikke blitt tatt på alvor i møtet med helsearbeidere. Dette gjør at det er mange som har strevd i mange år før de kommer til behandling. Tinnitus og andre hørsesutfordringer kan innvirke på psykisk helse og psykososial fungering (Baguley et al., 2013: Williams, 2013: Williams, 2019). Det er viktig at helsearbeidere har kunnskap om dette. Jeg ønsker derfor å belyse hva tinnitus er, hvilke konsekvenser lidelsen kan kan ha, aktuelle behandlingsmetoder og hva behandlere bør tenke spesielt på i møte med denne gruppa for å øke mestring og resiliens.
Tinnitus og behandling
Tinnitus
Tinnitus er for det meste en subjektivt opplevd lyd som stammer fra nervesystemet vårt. Objektiv tinnitus som kan høres av andre finnes, men er sjelden. Tinnitus kommer av tinnire, ringing. Det er mange ulike tinnituslyder, alt fra ringelyd, susing, høyfrekvent lyd til mer buldrende lyd. Noen har det vi kan kalle musikalsk tinnitus, eller auditive hallusinasjoner, hvor man hører bruddstykker av musikk og sanger, men dette er også relativt sjeldent. Det er ca 10-15% av befolkningen som har tinnitus, og det er 0,3-3 % som er alvorlig plaget. Tinnitus er et symptom vi ofte ser i relasjon til for eksempel nakkeskader, nedsatt hørsel, Mèniéres, traumatiske hodeskader hjerneslag, autoimmune sykdommer eller bruk av noen medisiner som er ototoxiske (øregiftige). Stress er ofte en utløsende eller medvirkende faktor for en belastende tinnitus. Mange sliter med angst, depresjon, søvnproblemer, sosial tilbaketrekking, fatigue og høy stressaktivering (Baguley et al., 2013).
Behandlingsmetoder
Det finnes i dag ulike tilnærminger til behandling av tinnitus. Noen av dem, som Tinnitus Retraining Therapy (for en nærmere beskrivelse se Jastreboff og Hazzel, 2014) har vært omdiskuterte, mens andre, som Bimodal nevromodulasjon (for en nærmere beskrivelse se Conlon et al., 2019) foreløpig er lite tilgjengelige. Her vil jeg beskrive de mest aktuelle metodene som brukes pr i dag.
Kognitiv terapi
Innen tinnitusbehandling er kognitiv terapi kanskje den metoden det er mest forsket på (Baguley et al., 2013). Målet med kognitiv terapi i denne sammenhengen er ikke å bli kvitt tinnituslyden, men mestring av en krevende situasjon. Vi jobber med negative automatiske tanker og deres påvirkning på følelser, kropp og atferd. Vi jobber også med det følelsesmessige forholdet til lyd, både egen tinnituslyd og eksterne lyder ved hyperacusis (nedsatt lydtoleranse), som ca 40% av pasientene med tinnitus også lider av. Behandlingen utføres som regel av audiopedagoger med videreutdanning i kognitiv terapi. Disse har refusjonsavtale med HELFO. Audiopedagogene har en spesialkompetanse på hørsel, tinnitus og hyperacusis fra masterutdanningen i audiopedagogikk. Hyperacusis og tinnitus bør behandles samtidig for best mulig resultat.
Man bruker ulike vinklinger fra kognitiv terapi. Williams (2019) har for eksempel laget en kasusformulering:
Situasjonen kan påvirke følelsene og unngåelsesstrategier som vil påvirke selvfølelsen og tankene. At hun har med selvfølelse i modellen, er noe jeg forstår viktigheten av etter å ha jobbet med pasienter med hørselsutfordringer i noen år. Det er virkelig noe vi bør ta i betraktning når vi jobber med kognitiv terapi.
Vi bruker også den kognitive diamanten, ABC og ABCDE, atferdseksperimenter og gradvis eksponering mot lyd, støttesamtaler, motivasjonsjobbing, trening på fokusendring, pust og avspenning (Kaldo & Andersson, 2004).
Den kognitive diamanten bruker jeg både som illustrasjon av hvordan elementer henger sammen, introduksjon til kognitiv terapi som metode og praktisk jobbing med ulike problemstillinger i praksis både i gruppe og individuelt. Bruken av diamanten forutsettes kjent, men min erfaring er at det på gruppenivå kan være noen gjennomgående situasjoner tinnituspasientene har negative automatiske tanker om som kanskje ikke er så kjent. Det er ofte situasjoner med mye lyd, støy, mennesker samlet, restaurant, bursdager og møter på jobb som trigger negative tanker og følelser, øker stressreaksjoner og fører til bruk av unngåelsesstrategier. En del med tinnitus og hyperacusis har også nedsatt hørsel, og sammen med tilleggsproblemene de kan ha med ulik grad av slitenhet, engstelse og depressivitet, er det ofte sosiale situasjoner og jobbmøter som oppleves vanskelige (Williams, 2019).
Søvnvansker er ofte et aktuelt tema i tinnitusbehandling og som jeg har gode erfaringer med å sette inn i diamanten. Jeg jobber først med negative automatiske tanker, følelser, kroppslige symptomer og atferd. Mange pasienter har fått høre at de må tenke positivt og har et negativt forhold til slike oppfordringer. Dette løfter jeg opp på metanivå med pasientene og forteller hvorfor jeg unngår det. Min opplevelse er at de da opplever at jeg forstår dem og at de stoler mer på meg som terapeut. En del kognitive terapeuter bruker begrepet «alternative tanker», jeg pleier å bruke ordet «konstruktive» om tankene. Det er «lov» å ha tanker om at man blir sliten etter et restaurantbesøk med mye lyd.
ABC og ABCDE brukt for tinnituspasienter er beskrevet i boken Tinnitus. Bryt lydbarrieren med kognitiv terapi (Williams, 2013). Dette er en selvhjelpsbok hvor hun bruker begreper som tankebakterier, mental malaria og desinfisering av tankebakteriene. Hennes pasientvennlige variant av ABCDE er Aktuell situasjon, TankeBakterier, Konsekvens (Consequence), Desinfisering og Evaluering. Dette er gode verktøy.
Hos personer med alvorlig tinnitus som er plaget av negative automatiske tanker er det ofte andre utløsende situasjoner og negative automatiske tanker enn hos de som har en angstlidelse eller depresjon uten at de har tinnitus. Ut fra min kliniske erfaring er det nyttig å ha kunnskap om hvilke situasjoner som kan trigge slike tanker og følelser hos denne gruppen. Da kan jeg stille flere gode spørsmål, og de opplever at jeg forstår mer hva de går gjennom.
ACT
Acceptance and Commitment Therapy er beskrevet av Baguley et al. (2013) som den tredje bølgen av kognitiv atferdsterapi. ACT fokuserer på psykologisk fleksibilitet, aksept av tanker og følelser, verdier («hva er viktig for deg?»), her og nå-perspektiv (mindfulness) og å gjøre vanskelige tanker og følelser mindre vanskelige ved hjelp av ulike strategier. Metoden bruker visualiseringer og øvelser. Forskning viser at ACT kan ha en positiv effekt på tinnitus (Baguley et al., 2013). Zetterquist et al. (2013) har beskrevet en del øvelser og metoder pasientene kan bruke fra både kognitiv terapi og ACT. Min erfaring er at det er noe vanskelig å finne en behandler innenfor DPS, psykisk helseteam i kommunene eller privatpraktiserende psykologer med avtale som kan ACT-metodikken, og det er ingen registre over behandlere som jobber med ACT.
Høreapparater med maskere og lydputer
Det finnes det muligheter for lydgeneratorer i høreapparat selv om pasienten ikke har et hørselstap. Dette kalles også en masker, som i å maskere tinnituslyden. Dette er ikke helt korrekt, da den hvite eller rosa støyen skal ligge under tinnituslyden i styrke. De som sliter med søvn kan få en lydpute som inneholder en lydgenerator de kan ha hodet på, som også gir fra seg lyd som gjør at rommet ikke er helt stille. Dette kan redusere noe av plagene ved tinnitus og bedre søvn. For noen kan det å få høreapparat for sitt hørselstap i seg selv gjøre at tinnitusen blir bedre eller borte den tiden man har på høreapparatet.
Min kliniske erfaring med tinnitusbehandling
I min praksis som kognitiv terapeut på Unicare Landaasens tilbud til tinnituspasientene jobber jeg med psykoedukasjon i gruppe og individuelt. Vi har fokus på rasjonale bak å jobbe med tankene og følelsene i relasjon til tinnitus og hyperacusis, og jeg bruker også tilnærminger fra ACT, spesielt psykologisk fleksibilitet, aksept og verdier. Vi jobber med fokuseringsøvelser (f. eks. lære å flytte fokus for å kunne velge annet fokus enn tinnituslyden ), avspenningsøvelser for å redusere sympaticusaktivering, informasjon om Jastreboffs nevrofysiologiske modell og betinging som problem i utvikling av belastende tinnitus, samt habituering til lyden gjennom å avlære emosjonell reaksjon på den. I tillegg anbefaler vi ofte bruk av en motlyd for å redusere tinnitussignalets intensitet inn til hjernen. Samlet sett er dette en verktøykasse med ulike metoder som ofte blir brukt innen tinnitusbehandling. Hvilke verktøy man velger er avhengig av hva man har mest i fokus og hvilken kompetanse man har. Noen velger en TRT (tinnitus retraining therapy)-tilnærming etter innledende psykoedukasjon (habituering, bruk av lydgeneratorer og samtaler), noen velger kognitiv terapi, avspenning, lydterapi og pusteøvelser hos audiopedagog, og andre tester nå ut bimodal nevromodulasjon, som nylig har blitt et tilbud ved en privat klinikk i Norge. Noen velger en både-og-løsning, hvor de kombinerer for eksempel TRT med kognitiv terapi og samtaler hos audiopedagog, inkludert fokus på avspenning og pust.
Hvordan øke resiliens og mestring
Fagpersonen som en profesjonell sosial åtternøkkel
Vi kartlegger graden av tinnitus plager med THI (Tinnitus Handicap Inventory (Heggdal, 2022), vi bruker Khalfa Hyperacusis Questionnaire for å kartlegge hyperacusis (Larsen et al., 2021). Hospital Anxiety and Depression rating scale (HAD) brukes for å kartlegge symptomer på angst og depresjon. Ved oppstart har vi en henvisning fra legen og kanskje en beskrivelse av hørselsutfordringer. Men hvem er den som sitter foran deg? Hvilken person er det, personlighet, erfaringer, utfordringer og styrker? Kartlegging uten at det bare blir informasjonsinnhenting er essensielt for alle som jobber med terapi.
En åtternøkkel er en nøkkel som tidligere var vanlig som husnøkkel. Med en slik kunne man låse ulike dører. Når jeg bruker begrepet profesjonell sosial åtternøkkel har jeg lånt «sosial åtternøkkel» fra en sangtekst av Staut (Dyve, 2014), hvor de beskriver en person som klarer å snakke med alle om alt og som på kort tid klarer å vurdere hvem den andre er. Terapeuter må være profesjonelle sosiale åtternøkler. Vi må kunne lese den vi snakker med, «låse» opp ved å bruke vår profesjonelle kunnskap og metoder, og vi må kunne tilpasse oss ut fra den vi snakker med. Vi skal imidlertid ikke være «innbruddstyver» som låser oss inn unødvendig. Vi skal vite hvorfor vi åpner de dørene vi åpner. Og vi skal ha nok kompetanse til å vite hvilke dører som bør forbli låste. Dette gjelder også for tinnitusbehandling hvor vi møter mennesker som har ulik grad av komorbiditet. Noen har opplevd traumer, andre har utfordrende psykiatriske diagnoser som vi ikke kan behandle i den sammenhengen jeg jobber i.
Resiliens og mestring
Resiliens er psykologisk motstandskraft (Skre, 2021). Vi har alle ulikt av det i bagasjen vår. Ofte snakker man om resiliensbygging når det gjelder barn og ungdom. Min erfaring er at vi som jobber innen rehabiliteringsfeltet kan og bør bidra til å bygge resiliens hos pasientene i voksen alder. Vi gjør dette ved hjelp av å bygge helsekompetanse, gi dem et språk for å snakke om det de står i, gi dem verktøy til å håndtere vonde tanker og følelser, sorg og savn samt stå støtt ved siden av dem i prosessen videre. Dette kan ta tid, og det er derfor viktig at de får oppfølging også utenfor selve rehabiliteringsoppholdene. At det finnes flere terapeuter med kompetanse på tinnitusbehandling er derfor essensielt. Mine pasienter har rapportert hvor frustrerende følelsen er av å komme til behandlere som ikke vet hva plagsom tinnitus er, hvilke tilleggsutfordringer dette ofte gir og hvordan man kan jobbe med det. Det er frustrerende for de som har kommet til en behandler som sier «jeg har også tinnitus», men som tydelig viser at de ikke forstår forskjellen mellom plagsom tinnitus og ikke-plagsom tinnitus. En behandler kan selvfølgelig også ha plagsom tinnitus selv og hvis man formidler dette på en god og respektfull måte kan pasienten oppleve å bli nysgjerrig på hva den andre har gjort og gjør for mestring. Selvavsløring brukt på en fornuftig måte kan styrke alliansen og gjøre terapeuten bedre i stand til å jobbe med resiliens og mestring.
Håp som budskap
Noe av det som er viktig å formidle på en genuin måte er at det finnes håp. Det er mange tinnituspasienter som har blitt møtt med «dette er det ikke noe å gjøre med», «dette må du bare leve med», «gå hjem og ikke bry deg om det». Slike utsagn gjør pasientene motløse, og eut fra min erfaring venter de da for lenge med å gå videre og finne behandling. Det er viktig at de blir tatt på alvor, og dersom lege eller annen fagperson ikke har kompetanse på tinnitus, bør de heller innrømme dette og lese seg opp på temaet før neste time. Samtidig er det viktig å unngå en giftig positivitet, hvor man bare forteller pasienten om håp og ikke tar deres bekymringer og den aktuelle situasjonen de lever i alvorlig.
Bruk av empatisk kommunikasjon i veiledet oppdagelse
«Empati er evnen til å oppdage og erkjenne andres tanker og følelser» (Svartdal, 2022). Emosjonelt handler empati om å se andres følelser, mens kognitivt vil empati handle om å kunne sette seg inn i den andres opplevelse av situasjonen (Svartdal, 2022). Profesjonell empati blir beskrevet som viktig for å få en god dialog med pasientene (Berge et al., 2014). Noen ganger har jeg imidlertid hørt utsagn fra pasienter om at det ikke er alltid de opplever å bli møtt med empati. Jeg har også kommunisert med ulike behandlere selv, og lagt merke til at det ofte kan være vanskelig å ha empati med en tilstand man egentlig ikke vet så mye om. Da blir det ofte til at man går rett til direkte rådgivning og foreslår ting for pasienten. Dersom man i tillegg har hoppet over kartleggingen og hva som er personlige faktorer eller overser betydningen av dette, vil det bety at man gir mange råd som ikke vil passe. Det vil oppfattes som lite empatisk, pasientene opplever å ikke bli sett, og rådene blir et uttrykk for behandlers manglende kompetanse.
Hvis man derimot jobber med veiledet oppdagelse og sokratisk utspørring er dette en metode som passer utmerket også innen audiologien. Dette støttes også av Williams (2019) som skriver at veiledet oppdagelse fungerer godt for å unngå motstand. Det betinger at behandler ikke selv går i forsvar for sine måter å se ting på. Brukt riktig vil veiledet oppdagelse ofte bli oppfattet positivt av pasienten som opplever å bli tatt på alvor. Pasienten vil oppleve at han eller hun sitter med mye kunnskap selv, at behandler er genuint profesjonelt nysgjerrig på hvem han eller hun er, og hva som kan bygges videre på. Min erfaring er at det nettopp er i en dialog hvor pasienten er ekspert på sitt liv og terapeuten er trygg på behandlingen at det kan oppstå gode refleksjoner som gjør at pasienten opplever empati i praksis. En slik tilnærming står jo sterkt i kognitiv terapi.
Selvbestemmelsesteorien, motivasjon og psykologisk reaktans
For å oppnå mer mestring og økt resiliens er det viktig å styrke pasientenes kompetanse, selvbestemmelse og tilhørighet, som er tre psykologiske grunnbehov (Berge & Falkum, 2013). Ved å øke kompetansen om egen tilstand og hva som kan gjøres vil de oppleve økt mestring. Selvbestemmelse vil være viktig for å unngå psykologisk reaktans, motstand, som Williams (2019) samt Berge og Falkum (2013) skriver om. En del tinnituspasienter jeg har snakket med har erfart å bli møtt med at tinnitus ikke er noe å klage over eller det bare er noe de må lære seg å leve med. De føler seg mistrodd fordi de ser friske ut og noen sier de får vanskeligheter med arbeidsgiver og NAV av samme grunn. Jeg mener dette gjør at enkelte har mer psykologisk reaktans og at de trenger en terapeut som forstår hvor dypt dette sitter. Vi vet at de som har høyest psykologisk reaktans ofte har opplevd å bli undertrykt tidligere (Berge & Falkum, 2013). I kognitiv terapi kan det være stor motstand som ikke blir direkte artikulert fra pasientens side. Jeg pleier derfor å løfte det opp på et metanivå og snakke om rasjonale bak kognitiv terapi ved tinnitus, hva kognitiv terapi er og ikke er, og at vi jobber med dette fordi vi tenker det kan være hjelpsomt, ikke fordi vi mener tinnitus er en psykisk sykdom. Jeg har pasienter som forteller at de har fått et nytt og mindre skeptisk syn på kognitiv terapi fordi jeg forklarer bakgrunnen for metoden, mens de tidligere har tenkt at ved å sette kognitiv terapi på behandlingsplanen mener behandlerne at de har en psykisk sykdom og at «det bare sitter i hodet,» en holdningen noen opplever å ha blitt møtt med av andre. Når jeg også løfter opp psykologisk reaktans på et metanivå og snakker om det med pasientene får jeg ofte en bedre dialog. Det øker motivasjonen og da kan vi komme i posisjon til å jobbe med aktuelle tiltak og behandling.
Realistisk informasjon.
Hva viser forskningen på området? Hva er «best practice»? Hva kan vi anbefale til akkurat denne pasienten? Basert på kartlegging og samtaler danner vi oss et inntrykk av hvilken behandling pasienten vil kunne ha utbytte av. Når jeg har en pasient som ikke ser ut til å passe til én type behandling som vi normalt anbefaler, snakker jeg med ham eller henne om dette, løfter det igjen opp på et metanivå. Slik unngår jeg psykologisk reaktans, og pasienten føler seg ivaretatt og sett.
Noen ganger håper jeg at dette vil føre til at de selv fortsetter å tenke over det og at det kan være en del av en føroverveielsesprosess. Noen kommer med urealistiske forventninger; de vil at tinnituslyden skal bli helt borte veldig snart, og at vi har en rask «kur». Noen har også familie eller arbeidsgivere som forventer dette. De fleste skjønner at de må jobbe selv for å få det bedre og at det vil ta tid, men det er viktig å gi tydelig informasjonen om hva som er realistisk å forvente.. Tålmodighet er et nøkkelord. Dette vil ta tid. Noen har lest om ulike metoder for å få vekk tinnitusen, derfor er det er viktig for alle fagpersoner som kommer i kontakt med denne pasientgruppen å være oppdatert på behandlingsmetoder, forskning og erfaring.
Samarbeid rundt rehabiliteringsplanen
Innenfor evidensbasert praksis er det et viktig prinsipp at behandler og pasient blir enige om en rehabiliteringsplan. Prinsippene i kognitiv terapi passer godt inn her. Pasientens ønsker og mål er viktige for planen, likeledes behandlerens profesjonelle kompetanse og kliniske erfaring. Mange tinnituspasienter jeg har møtt har strukket strikken for langt over svært lang tid, blitt sykmeldte, opplever at de ikke klarer å være i jobb i det hele tatt eller være en del av en vanlig familiesituasjon. En del har utmattelse og store fysiske og psykiske reaksjoner på vanlige stressfaktorer. Enkelte av de med mest tinnitus- og hyperacusisplager jeg har snakket med har valgt å flytte vekk fra familien sin fordi de ikke takler det normale livet med små barn hjemme.
Det er viktig at man lager en realistisk plan sammen med pasienten, og jeg ser fra egen praksis at mange pasienter trenger å bli holdt noe tilbake, fordi de er så vant til å strekke seg, også i en rehabiliteringsprosess. Balanse mellom hva som er oppnåelig med de faktorene de har i livet sitt og den behandlingen vi anbefaler kan være vanskelig, men det er særdeles viktig å få til et samarbeid rundt dette, da dette vil øke sjansen for å gjøre noe, selv om det ikke er optimalt. Andre pasienter kan klare veldig mye, men det er ikke alltid slik at «mer av alt er bedre», selv om pasientene er motiverte til å gjøre alt og prøve alt. Vi som behandlere må hjelpe pasienten til å se hva som er en passe dose med behandling og hvilke delmål som kan fungere for å holde på motivasjonen og samtidig gi utbytte.
Epikrisen som pasientdokument
Jeg har svært god erfaring med å inkludere pasienten i arbeidet med å skrive epikrisen. Selvfølgelig er mine vurderinger og anbefalinger med, men det vil jo være basert på pasientens symptombeskrivelse, hvordan livet til pasienten ser ut, kartleggingen av pasienten og samtalene vi har hatt. En del i denne pasientgruppa har følt seg misforstått og noen er redde for å ikke kjenne seg igjen i epikrisen. Ved å inkludere dem og lage epikrisen som et dokument de også kan bruke, for eksempel ved å inkludere de viktigste målene og tiltakene, at de får lov å lese gjennom epikrisen og komme med tilbakemeldinger til meg på om det er noe jeg har oppfattet feil eller de kommer på noe som burde være med under tiltak eller symptomer, oppnår jeg en større tillit til meg som behandler og at de er trygge på hva som står der før jeg sender det ut til fastlege og/eller spesialist. Jeg opplever at det bidrar til lavere psykologisk reaktans og høyere motivasjon for å følge opp. Jeg oppfordrer også alle til å ta imot en en kopi av epikrisen før de drar fra oss, slik at de kan bruke det som står der slik de vil. Det kan være at de ønsker at familien skal lese det eller det kan være at de vil bruke deler av teksten til å forklare venner eller arbeidsgiver. Jeg ønsker at epikrisen skal være et dokument både pasienten og legen har utbytte av, i tillegg til at det blir et godt utgangspunkt dersom pasienten kommer tilbake til oss. Jeg har generelt aldri opplevd at det har vært en stor uenighet om hva som skal stå der. Dersom det er en uenighet handler den mest om hvilke ord jeg har brukt som pasienten kan ha et negativt forhold til. Det har alltid løst seg ved at jeg har forklart bruken av ordet i den konteksten, eller at jeg har endret et ord uten at det gjør noe med betydningen av det som står.
Oppsummering
Tinnitus er et symptom som er svært utbredt. Det er mange i Norge som lever med tinnitus, og av disse er det en del som har en tinnitus og eventuelt hyperacusis som er plagsom. Det er en del med tinnitus som også har hørselstap. Det er sannsynlig at en del personer som oppsøker hjelpeapparatet for angst, depresjon, PTSD eller andre psykiske lidelser også har tinnitus og eventuelt hyperacusis. Likeledes kan tinnitus og hyperacusis i seg selv gjøre at man utvikler depresjon og angst. Sjansene for at leger og behandlere i både somatikk og psykisk helse treffer pasienter med tinnitus og hyperacusis er derfor store. Kunnskap om tinnitus og hyperacusis, hvilken behandling som finnes og hva som kan være nyttige tiltak er viktig for at pasienten kan bli ivaretatt og fulgt opp på en god måte. Vit at det blant annet finnes noen audiopedagoger, enkelte audiografer, noen psykologer, samt noen få rehabiliteringssentre som har tinnitus og hyperacusis som arbeidsfelt. Henvis videre, samarbeid med fagfeltet og les dere opp selv.
Referanser
Baguley, D., Andersson, G., McFerran D. & McKenna, L. (2013). Tinnitus. A Multidisciplinary
approach. Wiley-Blackwell.
Berge, T. & Falkum E. (2013). Se mulighetene. Arbeidsliv og psykisk helse. Gyldendal
Akademisk.
Berge, T., Repål, A., Ryum, T. & Samoilow, D.K. (2014). Behandlingsalliansen i kognitiv
terapi. Kapittel I. Håndbok i kognitiv terapi. Berge, T. Repål, A. (red.)
Buechner, A., Lesinski-Schiedat, A., Becker, P. & Lenarz, T. (2.2.2022). Real-world clinical
Experience with bimodal neuromodulation for the treatment of tinnitus- A case
series. I: Brain Stimulation, volume 15, issue 2, side 383-384.
Dyve, Ø. J. (2014). Sosial åtternykjyl. St.Peppersby. Staut. Grammofon.
Heggdal, P.O., Aarsnes, L.P., Brännström, K. J. & Aarstad, H. J. (2022). Psychometric properties
of the Norwegian translation of the Tinnitus Handicap Inventory (THI-NOR). I:
International Journal of Audiology. Volume 61, issue 3, s 239-244.
Jastreboff, P.J. & Hazell, J.W.P. (2004). Tinnitus Retraining Therapy. Implementing the
Neurophysiological Model. Cambridge.
Johannesen, T. (2020). Kan lyd- og tungestimulering redusere tinnitus. 19.11.2020.
www.nhi.no.
Kaldo, V. Andersson, G. (2004). Kognitiv beteendeterapi vid tinnitus. Studentlitteratur.
Larsen, L. Gjendem, T.S., Svevad, K. & Nielsen, G.E. (2021). Validation of the Norwegian
adaption of Khalfa’s Hyperacusis Questionnaire ad psychological distress in
Norwegian hyperacusis patients. I: Hearing, Balance and Communication. Volume
19, issue 3, s 197-202.
www.lenire.com Soothe Your Tinnitus.
Skre, I.B. (8.11.2021). Resiliens. www.snl.no.
Svartdal, F. (3.3.2022). Empati. www.snl.no.
Theunissen, S.C.M.P., Rieffe, C., Netten, A. P., Briaire, J. J., Soede, W., Schoones, J.W. & Frijns,
J.H.M. (2014). Psychopathology and Its Risk and Protective Factors in Hearing-
Impaired Children and Adolescents. A Systematic Review. I: JAMA Pediatrics. 168
(2), 170-177.
Williams, K.C. (2013). Tinnitus. Bryt lydbarrieren med kognitiv terapi. Gyldendal
Akademisk.
Williams, K.C. (2019). Hørselstap. Stress og mestring. Gyldendal.
Zetterquist, V., Andersson, G. & Kaldo, V. (2013). Leva med tinnitus. Natur & Kultur.