Stammebehandling for voksne – hva hjelper for hvem?

Litt informasjon om stamming

Stamming er en nevrobiologisk, talemotorisk vanske, og nyere forskning viser at hjernen til de som stammer fungerer litt annerledes når de behandler språk (Gough et al., 2018; Ingham, Ingham, Euler, & Neumann, 2018). Dette gjelder også barn som stammer (Chang, Zhu, Choo, & Angstadt, 2015). Stamming innebærer ufrivillige blokkeringer eller stopp i talestrømmen, og basert på tidligere prevalensstudier (Ward, 2018), kan vi anta at ca. 1% av den norske befolkningen stammer. Stamming kan påvirke både sosialt og følelsesmessig, og den kan øke risikoen for angstrelaterte symptomer, særlig angst tilknyttet sosiale situasjoner (Iverach et al., 2018). For flere, kan stamming være en faktor som hindrer livsutfoldelse og aktiv deltakelse i ulike kommunikasjons-situasjoner og på ulike arenaer i samfunnet (Bricker-Katz, Lincoln, & Cumming, 2013; Craig & Tran, 2014; Iverach & Rapee, 2014; Yaruss, 2010). Konsekvensene ved å oppleve begrensninger og hindringer i hverdagen kan derfor raskt ramme personens selvfølelse på en uhensiktsmessig måte.

Frykten for å stamme kan ligge der som en stor og kontinuerlig trussel, og den kan tappe mange for energi

Det er viktig å understreke at stammingen for en del personer ikke nødvendigvis oppleves som et reelt hinder. Hvordan personen oppfatter sin tale og talehåndtering varierer veldig, og funn fra en ny norsk studie (Sønsterud, Feragen, Kirmess, Halvorsen, & Ward, 2019) indikerer en betydelig forskjell (p = .003) mellom voksne som stammer generelt og de som oppsøker behandling. Vi kan derfor anta at de fleste voksne som oppsøker behandling vurderer stammingen sin som en utfordring i enkelte kommunikasjonssituasjoner, og at stammingen i større eller mindre grad reduserer graden av delaktighet på en eller flere arenaer i livet (Sønsterud, Feragen, et al., 2019). Studien viser at de observerbare og hørbare symptomene ved stammingen i stor grad utgjør kun en liten del av det opplevde «symptomtrykket». For flere som stammer kan stammingen være skjult for folk flest, og mange bruker mye energi og krefter på å unngå å stamme. Frykten for å stamme kan ligge der som en stor og kontinuerlig trussel, og den kan tappe mange for energi. Som en person sa det: «Stamming er et tema hver gang jeg åpner munnen.»

På mange måter kan den «indre», skjulte stammingen være vel så krevende å håndtere som den åpne og hørbare. Det er derfor av stor betydning at vi som fagpersoner kan forholde oss til den subjektive stammeopplevelsen for å få tilgang til «innenfra – kunnskapen» som er nødvendig å ha innsikt i. På ulikt vis og på ulike måter ønsker personen en endring i livet sitt, og det krever en god klinisk kompetanse å kunne møte ulike mennesker med ulike ønsker og verdier på en individrettet og respektfull måte.

Vi ser i forskningen at stammebehandling har effekt (Bothe, Davidow, Bramlett, & Ingham, 2006; Ingham, Bothe, Wang, Purkhiser, & New, 2012; Ingham et al., 2018; Langevin, Kully, Teshima, Hagler, & Narasimha Prasad, 2010; Menzies et al., 2008; Menzies et al., 2019), men vi vet lite om hva slags behandling som fungerer best for hvem.

Bakgrunn for prosjektet – og presentasjon av noen funn

Doktorgradsprosjektet (Sønsterud, 2020) som utgår fra Institutt for Psykologi, UiO, er et tverrfaglig samarbeidsprosjekt mellom Statped avdeling språk/tale, Universitetet i Oslo (Institutt for psykologi og Institutt for spesialpedagogikk), Universitetet i Reading (England) og Norsk interesseforening for stamming og løpsk tale. Hovedmålet med prosjektet var å finne ut hvilke elementer i stammebehandlingen som deltakerne opplevde som mest nyttig og virkningsfulle. Formålet var å undersøke hvordan behandling med elementer fra aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) kombinert med logopediske stammemodifiserende og talefokuserte elementer fungerte for personer som stammer. Studien tok utgangspunkt i brukerperspektivet, og både kvantitativ og kvalitativ informasjon er benyttet som datakilder i studien. Studien er støttet med eksterne forskningsmidler fra Stiftelsen Dam.

Studien la vekt på at personen selv bør definere sine mål med behandlingen, og egen del-studie er gjennomført for å kartlegge hvilke mål og ønsker personene som oppsøker hjelp for sin stamming selv har (Sønsterud, Feragen, et al., 2019). Basert på funn fra studien (2019) uttrykte flere av deltakerne at viktige mål for behandlingen var å få kontroll over stammingen og å oppnå en mer flytende og uanstrengt tale. Studien avdekket videre en stor grad av unngåelsesatferd, spesielt i form av ordunngåelser og unngåelser av spesifikke kommunikasjonssituasjoner. Mange deltakere uttrykte at sosiale og jobbmessige situasjoner kan være veldig utfordrende, og at det å unngå situasjoner var en måte å håndtere slike utfordringer på. Studien avdekker at det er flere faktorer som påvirker behandlingsutfall, deriblant personens motivasjon og vilje til egentrening (Sønsterud, Kirmess, et al., 2019). Denne studien vektlegger betydningen oppfølgingen har for personen selv som søker behandling og betydningen av at endringsarbeidet har søkelys på nettopp det personen selv opplever som viktig i egen hverdag.

En kontekstuell relasjonsforståelse og betydningen av en sterk arbeidsallianse

Doktorgradsprosjektet har tatt utgangspunkt i Wampold (2015) sin relasjonsbaserte, kontekstuelle modell for behandling, som kan gi en god teoretisk forståelse av hvordan samvariasjon mellom ulike faktorer påvirker hverandre, og hvor både spesifikke faktorer og felles faktorer fører til endring i samarbeidet. Arbeidsalliansen er sentral i alle sammenhenger hvor samarbeid mellom klient og kliniker etableres. Innenfor psykoterapien har alliansens betydning vært anerkjent og forsket på i mange år (Flückiger, Del Re, Wampold, & Horvath, 2018; Flückiger et al., 2019; Wampold, 2015). Selv om alliansens betydning har vært anerkjent og vektlagt også innenfor logopedien i flere tiår (Plexico, Manning, & Dilollo, 2010; Van Riper, 1973), har vi innenfor logopediforskningen i liten grad gjennomført systematiske og vitenskapelige undersøkelser. Studien til Sønsterud, Kirmess, et al. (2019) er den første studien innenfor stammelogopedien som dokumenterer en sammenheng mellom arbeidsallianse og utfall. Studien tok utgangspunkt i Bordins (1979) definisjon der tre gjensidige prosesser påvirker og er avhengige av hverandre: 1) Det emosjonelle båndet mellom klient og terapeut, 2) konsensus omkring mål og ønsker for behandlingen, og 3) enighet om oppgaver og tiltak for å nå målene.

Samvariasjonen mellom oppgaver og mål viste en sterkere korrelasjon til behandlingsutfall enn det emosjonelle båndet.

Studien dokumenterer at enighet om mål og oppgaver tidlig i behandlingsforløpet har en predikativ verdi for et positivt behandlingsutfall, og jo bedre kvalitet i arbeidsalliansen, dess mer positivt behandlingsutfall (Sønsterud, Kirmess, et al., 2019). Samvariasjonen mellom oppgaver og mål viste en sterkere korrelasjon til behandlingsutfall enn det emosjonelle båndet. Dette er et resultat som skiller seg noe fra resultatene innenfor psykoterapiforskningen. Studien har ingen svar på årsak til denne forskjellen, men det kan antas at det er behov for en større vektlegging av konkrete taletreningsoppgaver og aktiviteter i den logopediske behandlingen.

Multimodal Individuell Stammeterapi (MIST) og betydningen av individuell virkning

Dette doktorgradsarbeidet har vært inspirert av arbeidet til blant annet Kerry, Eriksen, Lie, Mumford, og Anjum (2012), som ser forskning fra disposisjonalismens synsvinkel. Basert på forfatternes arbeid og vurdering, kan forholdet mellom årsak og virkning i behandlingen ses best på kasus-nivå. Hvor effektiv er en bestemt fagperson med en bestemt person på et bestemt tidspunkt? Disposisjonalismen understreker betydningen av personens bakgrunnsforhold og kontekst i forståelsen av årsaker, og erkjenner at behandlingen ikke alene er den faktoren som påvirker resultatene. Som det fremgår i arbeidet til Miller, Hubble, Duncan, and Wampold (2010), behøver nødvendigvis ikke fagpersonen å vite på forhånd hvilken tilnærming hun eller han skal bruke, men heller være i stand til å gjenkjenne og vurdere om samarbeidet  “is a good fit and, if not, be able to adjust the treatment and accommodate to the client’s experience and goals” (2010, s. 424).

Prosjektet hadde som hovedmål å se hvordan individrettet behandling påvirker talen, kommunikasjonsferdigheter, grad av engstelse/nedstemthet og livskvalitet hos voksne personer som stammer. Behandlingen har bestått av fire individuelle behandlingsøkter med varighet fra 1-2,5 timer, totalt 10 timer over en periode på to måneder. Deltakerne (n=21) ble evaluert flere ganger før, underveis og etter 3-, 6- og 12 måneder etter behandling. Vurderinger fra deltakerne om hva de opplevde som virkningsfullt i behandlingen ble registrert og systematisert i en personlig og individrettet (be)handlingsplan. Videre skulle deltakerne vurdere hvert enkelt behandlingselement innenfor to dimensjoner: Hvor nyttig de opplevde hvert enkelt tiltak og hvor ofte tiltaket ble brukt i treningssammenheng i personens egen hverdag. Likert skalaer fra 1 til 7 ble brukt, med henholdsvis 1=ingen nytte og 7=stor nytte; 1=aldri og 7=alltid.

Evalueringer av tiltak/oppgaver/øvelser fra hver enkelt deltaker ble gjennomført tre ganger gjennom prosjektperioden: Underveis i behandlingen og etter 3, og 12 måneder etter avsluttet behandling. Alle elementene som ble vurdert som nyttige (cut-off ≥ 4) og som ble benyttet nokså ofte/ofte i hverdagen (cut-off ≥4) ble inkludert i den totale vurderingen og analysert videre. Elementene ble kategorisert ytterligere og falt naturlig inn innenfor fem hovedområder: 1) generelt pustemønster og lokalisering av kroppsspenninger, 2) pust ved taleproduksjon, 3) vokale tilpasninger med god stemmebruk, 4) verdikongruens og oppmerksomt nærvær, og 5) generelle kommunikasjons- og presentasjonsferdigheter.

Kontinuerlige drøftinger i samarbeid med logopeden og vurderinger fra hver enkelt deltaker dannet utgangspunkt for tilnærmingen som har fått navnet ‘Multimodal Individuell Stammeterapi’ (MIST). Fokusområdene inneholdt flere ulike elementer både fra aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) og den logopediske stammemodifiserende og talefokuserte behandlingen. Deltakerne framhevet oppmerksomhetsbasert trening kombinert med talefokusert trening som betydningsfullt. Ulike elementer ved tilnærmingen ble vektlagt, og flertallet av deltakerne fant stor nytte av å sette søkelys på pust; både for økt tilstedeværelse, hensiktsmessig avspenningsmanøver, god pustestøtte ved tale, og til å løse opp blokkeringer i stammeøyeblikk.

«Disse verktøyene bidrar til at jeg blir langt mindre sliten av å snakke. Jeg opplever også en økt forutsigbarhet når jeg snakker. Stammingen kan fremdeles komme, men det er nå lettere å komme seg gjennom blokkeringene enn før.»   Mann med stamming, 27 år

Bedret tillit til egen talehåndtering ga betydelig reduksjon i unngåelsesatferd, både i relasjon til ord- og situasjoner. En redusering i opplevelsesunngåelser samvarierte sterkt med forbedrede kommunikasjonsferdigheter. Funn og kliniske erfaringer så langt er positive (Sønsterud, Kirmess, et al., 2019), og det tyder på at tilnærmingen bidrar til å skape en mer målrettet og opplevelsesbasert behandling for voksne som stammer. Behandlingen førte til at deltakerne ble mer sosialt aktive på en rekke ulike områder.

Studien viser at det er flere faktorer som til sammen gir virkning. Tilnærmingen opplevdes effektiv og virkbar for flertallet av deltakerne. Denne studien dokumenterer at stammebehandling nytter, og at det ikke nødvendigvis trengs mange behandlingstimer for å få utbytte. Behandlingen er individsentrert og multimodal, og er vurdert som en behandling som kan gi økt faglig fleksibilitet i det logopediske arbeidet innenfor taleflytfeltet. Kjernen i MIST blir nok derfor fagpersonens evne til å være fleksibel, åpen og lydhør i det gjensidige samarbeidet med personer som stammer.

Stammelogopedi innenfor et ACT- perspektiv

ACT (Acceptance and Committment Therapy) er allerede godt etablert i Norge, og forskning innenfor ACT pågår også i vårt eget land (Herrestad & Wetteland, 2019; Østergaard et al., 2019). Ifølge psykologene Herrestad og Wetteland (2019), er utbredelsen av ACT økende både innenfor rehabiliteringsfeltet og psykisk helsevern.

ACT er i hovedsak en atferdsterapi som rommer tilstedeværelsesfokuserte komponenter, og som spesielt vektlegger personlige, verdibaserte valg i samarbeidet. ACT er en integrativ tilnærming som er økende aktuell innenfor det logopediske fagfeltet (Cheasman, Simpson, & Everard, 2015; Harley, 2015), og tilnærmingen har empirisk støtte også innenfor taleflytfeltet (Beilby, Byrnes, & Yaruss, 2012). Et ACT-perspektiv handler om å forstå personens handlinger og atferd i den sammenheng som gjelder for den enkelte. I stedet for å vurdere om personens tanke er positiv eller negativ, sann eller usann, blir det overordnede spørsmålet å vurdere om tanker og handlinger er nyttige eller meningsfulle for å bidra til et så rikt og meningsfullt liv som mulig – på tross av symptomene (Harris, 2019; Hayes, 2016). I ACT brukes atferds-begrepet veldig bredt og inkluderer både indre og ytre atferd og opplevelser. Harris (2019) bruker betegnelsen «choice point» i sin siste bok, og mener at vi alle stadig står ved et veiskille som fordrer mange valgmuligheter. Det overordnede spørsmålet dreier seg om hvorvidt vi fjerner eller nærmer oss det livet som er viktig for oss å leve: ‘Does it help you move toward the life you want? (Harris, 2019, p. 24). Fra et ACT-perspektiv handler det om å leve et verdistyrt liv, og Harris, blant flere, bruker betegnelsene «towards move» eller «away move» som to motsatser i vektleggingen. Spørsmålet kan selvsagt berøre både personens situasjon, tanker og/eller følelser.

Et ACT-perspektiv handler om å forstå personens handlinger og atferd i den sammenheng som gjelder for den enkelte.

Ifølge Hayes, Strosahl, and Wilson (2012), handler det om å akseptere og gi rom for alle typer følelser, impulser og tanker, også de smertefulle. Dette er ikke ensbetydende med at man skal godta eller like ubehagelige situasjoner, men å kunne ta inn over seg at noe er vondt eller smertefullt, slik at man kanskje kan gjøre noe med det.

Studien til Sønsterud, Feragen, et al. (2019) viste at flertallet i studien ønsket å redusere stammesymptomer og få mer kontroll over stammingen.  Innenfor et tradisjonelt stammelogopedisk perspektiv, anses slike målbeskrivelser som typiske både innenfor den logopediske praksis og innenfor forskningsfeltet. Stammesymptomer ble vurdert med anerkjente, internasjonale måleverktøy, og var også en forutsetning for å kunne få resultatene publisert i vitenskapelige tidsskrifter (Sønsterud, Feragen, et al., 2019; Sønsterud, Kirmess, et al., 2019). Denne måten å vurdere stammingens hørbare og skjulte symptomer på, kan oppleves å stå i kontrast til ACT, der symptomredusering ikke defineres som et mål (Hayes, 2016).

Siden ACT anerkjenner og vektlegger betydningen av å vurdere tanker, opplevelser og/eller handlinger innenfor en verdibasert kontekst, vurderer jeg det slik at det ikke nødvendigvis bør være en motsetning mellom ACT og tradisjonell logopedisk stammebehandling. Funn fra doktorgradsarbeidet (Sønsterud, 2020), kan tyde på at en redusering i subjektivt ‘stammebesvær’ kan gi økt livsutfoldelse, livsmestring og bedret livskvalitet. Eksempler på verdibaserte valg som gir personen en viss endret livsretning, kan hentes fra arbeidet til Sønsterud (2020). Her omtales for eksempel en far som for første gang fikk mulighet til å lese høyt for sine barn, en ung mann som kunne starte en ønsket og etterlengtet utdannelse, en bestefar som økte samværet med sine barnebarn, flere personers telefonvegring som ble endret til økt tillit og glede over daglig å kunne ha telefonkontakt, og et par unge menn som fikk mer trygghet i sosiale situasjoner og som våget å date for første gang. Det er verdt å stille spørsmål ved om de ønsker og mål som ble uttrykt av deltakerne tidlig i samarbeidet, bør vurderes som prosessmål mer enn resultatmål/utfallsmål, siden deltakernes opprinnelige mål og ønsker, som de utrykte tidlig i behandlingen (stamme mindre og få mer kontroll), bidro til en endret livsretning.

Kontrollstrategier belyst fra et ACT-perspektiv

Kontrolltap er ofte assosiert med stamming. Som nevnt ovenfor, var økt kontroll av stammingen et mål for flere deltakere i studien (Sønsterud, Feragen, et al., 2019). Noen deltakere hadde som mål å øke kontrollen i spesifikke tale og kommunikasjonssituasjoner, andre ønsket full kontroll over stammingen generelt, mens andre brukte ordet «kontroll» i en bredere sammenheng hvor både kognitive og fysiske aspekter var inkludert. Konseptet kontroll framkom både i kvantitative og kvalitative datakilder i studien (Sønsterud, Feragen, et al., 2019).

Kontrolltap er ofte assosiert med stamming.

Kontrollstrategier kan være mangfoldige, og i ACT er kreativ håpløshet et konsept som omhandler det å utfordre personens kontrollagenda i behandlingsøyemed. Ifølge Hayes og kollegaer (Harris, 2019; Hayes, 2016; Hayes et al., 2012), er forsøkene på å få kontroll over følelsene våre basert på oppfatningen om at jo større kontroll vi har, desto bedre liv får vi. Ifølge de samme forfatterne handler det ikke om å opparbeide seg gode følelser, men heller å kunne ta imot det som føles uten å kjempe imot. Konseptet kontroll er derfor en veldig interessant størrelse eller tema i ACT, for med bakgrunn i ACT-modellen, kan det virke som ACT stiller seg negativ til kontroll og kontrollstrategier. Det er ikke alltid tilfelle. ACT bygger på ideen om nytteverdi, og hvis atferden fungerer på en slik måte at den styrker livskvaliteten, kan kontrollstrategien være med på å gjøre livet rikere og bedre (Harris, 2011, 2019). Ifølge Harris (2011) kan det til og med være fornuftig å bruke kontrollstrategier. Han understreker likevel videre at de fleste bruker kontrollstrategier i et uforholdsmessig stort omfang, noe som kan bidra til en redusert livskvalitet.

Symptomlette som mål eller ‘tilfeldig’ bonus?

Den enkelte persons mestringsstrategier varierer, likeså de følelsesmessige kostnadene ved det å stamme. Fokusområdene i den multimodale individuelle stammeterapien (MIST) inneholdt flere ulike elementer både fra aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) og stammemodifiserende og talefokusert logopedibehandling. Overordnet ble MIST, som kombinerer oppmerksomhetsbasert trening med talefokusert trening vurdert som både effektfullt og betydningsfullt. Fra et ACT-perspektiv brukes verdistyrte valg som en kontinuerlig rettesnor for personens handlinger og valg. Noen av disse valgene har blitt belyst i dette doktorgradprosjektet (Sønsterud, 2020).

Kanskje vil det for flere av våre ulike klientgrupper være ekstra viktig å få klargjort enda tydeligere hva som er viktig i personens egen hverdag og hva som bidrar til å gi livet mer mening? MIST kan ses på som en verdi- og opplevelsesbasert behandling, og mulig bidrar denne tilnærmingen til å gi en mer tydelig livsretning i personens hverdag. Det vil være av stor interesse å kunne undersøke om en verdibasert tilnærming kan bidra til en mer varig effekt.

Hvordan vi som fagpersoner, sammen med våre klienter, vurderer og klargjør ulike mål for behandling vil kunne variere, likeså hvordan vi beskriver symptomer og definerer symptomreduseringer. Overordnet sett viser dette doktorgradsprosjektet (Sønsterud, 2020) at reduseringen av stammesymptomer som personene selv opplevde som problematiske, bidro til en bedre og mer meningsfull hverdag for flere – uavhengig om det reduserte symptomtrykket defineres som en bonus eller et mål.

Beilby, J. M., Byrnes, M. L., & Yaruss, J. S. (2012). Acceptance and Commitment Therapy for adults who stutter: Psychosocial adjustment and speech fluency. Journal of Fluency Disorders, 37(4), 289-299. doi:10.1016/j.jfludis.2012.05.003

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16(3), 252-260.

Bothe, A. K., Davidow, J. H., Bramlett, R. E., & Ingham, R. J. (2006). Stuttering Treatment Research 1970–2005: I. Systematic Review Incorporating Trial Quality Assessment of Behavioral, Cognitive, and Related Approaches. American Journal of Speech-Language Pathology, 15(4), 321-341. doi:10.1044/1058-0360(2006/031)

Bricker-Katz, G., Lincoln, M., & Cumming, S. (2013). Stuttering and work life: An interpretative phenomenological analysis. Journal of Fluency Disorders, 38(4), 342-355. doi:https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2013.08.001

Chang, S.-E., Zhu, D. C., Choo, A. L., & Angstadt, M. (2015). White matter neuroanatomical differences in young children who stutter. Brain, 138(3), 694-711. doi:10.1093/brain/awu400

Cheasman, C., Simpson, S., & Everard, R. (2015). Acceptance and Speech Work: The Challenge. Procedia – Social and Behavioral Sciences, 193, 72-81. doi:https://doi.org/10.1016/j.sbspro.2015.03.246

Craig, A., & Tran, Y. (2014). Trait and social anxiety in adults with chronic stuttering: conclusions following meta-analysis. Journal of Fluency Disorders, 40, 35-43. doi:10.1016/j.jfludis.2014.01.001

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The Alliance in Adult Psychotherapy: A Meta-Analytic Synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316-340. doi:10.1037/pst0000172

Flückiger, C., Hilpert, P., Goldberg, S., Caspar, F., Wolfer, C., Held, J., & Vîslă, A. (2019). Investigating the Impact of Early Alliance on Predicting Subjective Change at Posttreatment: An Evidence-Based Souvenir of Overlooked Clinical Perspectives. Journal of Counseling Psychology, Advanced online doi:10.1037/cou0000336

Gough, P. M., Connally, E. L., Howell, P., Ward, D., Chesters, J., & Watkins, K. E. (2018). Planum temporale asymmetry in people who stutter. Journal of Fluency Disorders, 55, 94-105. doi:https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2017.06.003

Harley, J. (2015). Bridging the Gap between Cognitive Therapy and Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Procedia – Social and Behavioral Sciences, 193, 131-140. doi:https://doi.org/10.1016/j.sbspro.2015.03.252

Harris, R. (2011). ACT : teori og praksis : acceptance and commitment therapy. København: Dansk psykologisk forlag.

Harris, R. (2019). ACT made simple: An easy-to-read primer on acceptance and commitment therapy (Second ed.). Oakland, California: New Harbinger Publications.

Hayes, S. C. (2016). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies – Republished Article. Behaviour Therapy, 47(6), 869-885. doi:10.1016/j.beth.2016.11.006

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed. ed.). New York: Guilford Press.

Herrestad, H., & Wetteland, B. D. (2019). ACT – Enkelt og greit? En kvalitativ studie av pasienters og terapeuters opplevelser av terapiforløp med elementer av aksept- og forpliktelsesterapi (ACT). (Hovedoppgave), Universtetet i Oslo, Oslo.

Ingham, R. J., Bothe, A. K., Wang, Y., Purkhiser, K., & New, A. (2012). Phonation interval modification and speech performance quality during fluency-inducing conditions by adults who stutter. Journal of Communication Disorder, 45(3), 198-211. doi:10.1016/j.jcomdis.2012.01.004

Ingham, R. J., Ingham, J. C., Euler, H. A., & Neumann, K. (2018). Stuttering treatment and brain research in adults: A still unfolding relationship. Journal of Fluency Disorders, 55, 106-119. doi:10.1016/j.jfludis.2017.02.003

Iverach, L., Jones, M., Lowe, R., O’Brian, S., Menzies, R. G., Packman, A., & Onslow, M. (2018). Comparison of adults who stutter with and without social anxiety disorder. Journal of Fluency Disorders, 56, 55-68. doi:https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2018.03.001

Iverach, L., & Rapee, R. M. (2014). Social anxiety disorder and stuttering: current status and future directions. Journal of Fluency Disorders, 40, 69-82. doi:10.1016/j.jfludis.2013.08.003

Kerry, R., Eriksen, T. E., Lie, S. A. N., Mumford, S. D., & Anjum, R. L. (2012). Causation and evidence‐based practice: an ontological review. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 18(5), 1006-1012. doi:10.1111/j.1365-2753.2012.01908.x

Langevin, M., Kully, D., Teshima, S., Hagler, P., & Narasimha Prasad, N. G. (2010). Five-Year Longitudinal Treatment Outcomes of the ISTAR Comprehensive Stuttering Program. Journal of Fluency Disorders, 35(2), 123-140. doi:10.1016/j.jfludis.2010.04.002

Menzies, R. G., O’Brian, S., Onslow, M., Packman, A., St Clare, T., & Block, S. (2008). An Experimental Clinical Trial of a Cognitive-Behavior Therapy Package for Chronic Stuttering. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51(6), 1451-1464. doi:10.1044/1092-4388(2008/07-0070)

Menzies, R. G., O’Brian, S., Packman, A., Jones, M., Helgadóttir, F. D., & Onslow, M. (2019). Supplementing stuttering treatment with online cognitive behavior therapy: An experimental trial. Journal of Communication Disorders, 80, 81-91. doi:https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2019.04.003

Miller, S. D., Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Wampold, B. E. (2010). Delivering what works: American Psychological Association.

Plexico, L., Manning, W. H., & Dilollo, A. (2010). Client perceptions of effective and ineffective therapeutic alliances during treatment for stuttering. Journal of Fluency Disorders, 35(4), 333-354. doi:10.1016/j.jfludis.2010.07.001

Sønsterud, H. (2020). Stuttering therapy: What works for whom? Minding the body in speech – a multifaceted, individual approach to stuttering therapy. (PhD), University of Oslo, Oslo.

Sønsterud, H., Feragen, K. B., Kirmess, M., Halvorsen, M. S., & Ward, D. (2019). What do people search for in stuttering therapy: Personal goal-setting as a gold standard? Journal of Communication Disorders, 105944. doi:10.1016/j.jcomdis.2019.105944

Sønsterud, H., Kirmess, M., Howells, K., Ward, D., Feragen, K. B., & Halvorsen, M. S. (2019). The working alliance in stuttering treatment: A neglected variable? . International journal of language & communication disorders, 54(4), 606-619. doi:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1460-6984.12465

Van Riper, C. (1973). The treatment of stuttering. Englewood Cliffs,N.J: Prentice-Hall.

Wampold, B. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate : The Evidence for What Makes Psychotherapy Work (Second ed.). Hoboken: Taylor and Francis.

Ward, D. (2018). Stuttering and Cluttering: Frameworks for Understanding and Treatment (Second ed.). Oxon, New York Routledge.

Yaruss, J. S. (2010). Assessing quality of life in stuttering treatment outcomes research. Journal of Fluency Disorders, 35(3), 190-202. doi:10.1016/j.jfludis.2010.05.010

Østergaard, T., Lundgren, T., Rosendahl, I., Zettle, D. R., Jonassen, R., Harmer, J. C., . . . Landrø, N. I. (2019). Acceptance and Commitment Therapy Preceded by Attention Bias Modification on Residual Symptoms in Depression: A 12-Month Follow-Up. Frontiers in psychology, 10. doi:10.3389/fpsyg.2019.01995